作者：深圳市儿童医院检验科  曹科  罗小娟

“你在哪里工作？”

“医院。”

“好崇拜临床大夫哦，你是哪个科的医生啊？”

“检验科。”

“噢，原来是化验员嘛，搅屎捣尿的！还没得啥子技术含量，现在仪器都是傻瓜机一键式操作，这边标本送进去了，那边报告就出来了！”

“呃，是的，不过你也别小瞧我们，在我工作的这些年，协助临床医生确诊了不少疑难杂症呢，比如有反复头痛八个月主动加做脑脊液细胞涂片发现是颅内肿瘤的，有骨疼发现异常血细胞散点图复检血涂片确诊是白血病的，有肺部反复感染通过涂片特殊染色发现肺孢子菌的，有反复出血根据血小板数量、形态发现是遗传病的……所以可千万不要以为我们仅仅是个验血员和搅屎官。今天就给你讲个罕见的病例吧，有个患儿因为扁桃体炎来就诊，却被我发现是遗传病，听起来是不是很离谱！”

（1）血常规复检--初见端倪：作为检验人，每天要审核大量血常规报告，细心点还是能从常规参数中发现猫腻的。这不就来活了：6月18日中午值班审核血常规结果时发现一“高脂血症、化脓性扁桃体炎”患儿的血小板平均体积等计算参数未报告结果（图1），查看血小板直方图，提示存在大血小板，于是制作血涂片镜检复核，镜下见较多大/巨大血小板（图2），少量口型红细胞（图3），余未见明显异常。

图1 血常规和C反应蛋白检测结果

图2  血涂片中大/巨大血小板

图3 血涂片中大血小板和口形红细胞

（2）关注实验室内相关检验结果--扑朔迷离

当大血小板遇到白细胞内蓝斑，很容易让人联想到May-Hegglin畸形，但当大血小板遇上口形红，又会擦出什么样的火花呢？职业敏感性促使我查看了患儿既往在本院所做检查项目的相关结果：5月5日总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇测定明显升高（图4），6月2日复查血脂（图5）：比上次有所降低，但仍然明显高于正常，未见其它检验报告。看形态学也有十多年了，直觉告诉我患儿血细胞形态学改变也许与高脂血症有某种关联？也特别想知道患儿临床表现和病史情况如何？

图4  5月5日血脂检测结果

图5  6月2日复查血脂检测结果

（3）询问家长了解病史--悬而未决

把家长喊来窗口询问病情，得知患儿为正常体重体型男童，饮食无特殊，无家族史。10个月前因双膝关节皮肤皱褶处出现数个粟米大小的黄色“丘疹”，曾到多家医院皮肤科就诊，认为可能是“毛囊炎”、“疣”，给予外用药和激光手术，术后膝关节重新生长“丘疹”，同时肘关节也出现“丘疹”，数量增多，体积增大。1月前（5月5日）到本院皮肤科就诊，医生认为这些“小丘疹”是黄色瘤(图6、7)，经血脂检测（图4）确诊为高脂血症，转遗传代谢科给予降脂药物治疗，效果不佳。同时外送患儿及其父母血液标本到第三方检测公司行“家族性高胆固醇血症”等遗传代谢病相关基因检测（涉及近300个基因“大筛查”，3000大洋呢），但未查到致病基因（6月2日报告）。这次来医院（6月18日）主要是因为化脓性扁桃体炎就诊（血象、CRP升高，很符合病情，没毛病呀）。

（4）重新审视该病例特点--柳暗花明

了解完患儿病情，再次梳理病例特点：幼年男童，慢性进展病程；高脂血症、皮肤黄色瘤、临床医生考虑家族性高胆固醇血症，但相关基因检查阴性，降脂治疗效果一般。而我在审核血常规报告和血涂片复检时发现“较多大/巨大血小板、少量口形红细胞”重要线索，结合上述临床病史，怀疑植物固醇血症可能，再次与患儿家长沟通，建议外送患儿标本检测血清植物固醇（气相色谱法）和ABCG基因，以明确诊断。

（5）血清植物固醇和基因检测结果--水落石出

一周后，植物固醇结果回报：患儿血清β-谷固醇、菜油固醇等植物固醇含量明显升高（表1）。

三周后，ABCG5基因结果显示：6号外显子检出1个纯合突变（表2）。经家系验证分析，该变异分别来自患儿父母。此种突变不属于多态性位点，在人群中发生频率极低，为致病突变。

（6）临床诊断修正和治疗策略改变--皆大欢喜

至此，我之前悬着的心也落下了（担心患儿万一不是这个疾病，几千大洋的检查费又泡汤了），患儿植物固醇血症诊断明确。嘱饮食和药物治疗，半年后复查，血脂降至正常，黄色瘤消失。

“让我们再次回顾一下患儿曲折的诊断历程吧。”

“听到这里，你可能会问：植物固醇血症究竟是怎样的一个疾病？”