外周血晚幼红细胞的临床意义
我在日常工作中分类报告外周血细胞形态，血片人工形态学分类计数中偶见晚幼红细胞（orthochromatic normoblast），我总结分析一下外周血出现晚幼红细胞的临床意义。
血常规检查有血液分析仪法和光学显微镜法。
血液分析仪法
优点
1
大批量检测的首选方法
2
自动化检测速度明显加快，分析细胞数量多，重复性能好，准确性明显提高，易于标准化
3
报告形式多样，有异常结果自动报警，提示异常类型和诊断方向
4
可与全自动推片、染色机等仪器连接
缺点
1
不能准确识别细胞类别和病理变化，只能作大批量筛检
2
异常标本必须采用显微镜法人工分类复查
光学显微镜法
优点
1
细胞形态、白细胞分类计数的参考方法
2
分类较准确，能及时发现各种细胞形态的详细特点和病理变化，有异常形态红细胞可以对贫血疾病类型的诊断和鉴别诊断。缺点是费时费工，受血涂片质量和检验人员工作经验等有较大影响，精密度较差。采用外周血细胞光学显微镜形态人工分类、计数复检血常规仪器检测结果报告的准确性方法之一，是形态学的金标准，也是临床医师诊断、分析疾病的重要依据，更是筛选排查血液病的侦察兵。我们单位每天约有10％的血常规都在进行外周血细胞形态涂片染色分类抽检、复检。
我们单位使用美国贝克曼库尔特全自动血液分析仪，根据报告结果和仪器直方图进行分析,主要针对仪器直方图有异常报警提示[1]，如有触发复查规则，通过用外周血涂片后采用瑞氏-姬姆萨染色，镜检人工分类、计数发现有核红细胞时，在光学显微镜下分类计数100个白细胞检出有核红细胞的数量，结合病人临床情况分析检查结果，及时反馈给临床医生报告其结果，并且建议进一步检查排除红细胞系统或血液系统的疾病，进一步检查的项目有：网织红细胞计数、酸化血清溶血试验、蔗糖溶血试验、抗人球蛋白的试验、红细胞渗透脆性试验、血红蛋白电泳试验、血液骨髓检查、血清维生素B12和叶酸的检查、血清铁代谢和一些特殊项目的检查。这样有助于临床医生诊断排查出血液系统异常的疾病[2]。
我在临床实践中通过对外周血细胞形态分类，正常人外周血中极少见到晚幼红细胞，当见到晚幼红细胞时，表示骨髓中的红细胞系统增生活跃至明显活跃。分类可见晚幼红细胞以新生患儿为主[3]，成人外周血出现晚幼红细胞，大多都属于异常病理现象存在。
主要见于以下的常见疾病有：
1
恶性血液病中见于各种白血病、红血病和红白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓转移癌等。
2
骨髓增生活跃性疾病中可见于增生性贫血、溶血性贫血、营养性贫血及治疗后、应用促红细胞生成素及急性出血等疾病，如自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、蚕豆病等
3
少见病因如重症感染、慢性肝病等。
4
骨髓增殖性疾病可见于髓外制造血，骨髓纤维化的疾病时，肝、脾、淋巴结等组织恢复胚胎时期的造血功能，这些组织因为缺乏对血细胞释放的调控能力，骨髓中幼稚细胞大量进入外周血，所以各发育阶段的幼红细胞都在外周血涂片都可以见到[4]。
我在工作中见到新生儿外周血晚幼红细胞较多，也有一例外周血细胞数量明显减少，外周血分类可见少数量的幼稚细胞（包括晚幼红细胞），但由于这个病人外周血成熟红细胞的体积明显增大，形态存在明显大小不等的情况，还存在三系都减少的情况，我急需要排除鉴别全血细胞减少各种疾病的情况，经过完善详细检查，即是网织红细胞计数、血清维生素B12和叶酸的检查、血清铁代谢的各项检测、溶血常规试验、血液骨髓检查、骨髓铁染色等，结果可见网织红细胞计数轻度增高，但网织红细胞绝对值正常，血清维生素B12和叶酸缺乏，溶血常规结果正常，血液骨髓检查提示粒系增生减低，占有26%；红系增生明显活跃，占有57%，其中原红以下各阶段均可见，部分细胞出现巨幼变及巨幼样变，红细胞体积增大呈圆形，细胞出现“核幼质老”的细胞核和细胞浆发育不平衡的情况，核染色质疏松、呈颗粒网状，可见双核、多核、核出芽和豪周氏小体等红细胞。其它粒系和巨核系也有出现细胞巨幼变及巨幼样变的情况。外周血晚幼红细胞易见，成熟红细胞形态明显大小不一。最后确定为巨幼细胞性贫血骨髓象。
结论，外周血涂片出现有核红细胞为某些疾病的分析诊断和鉴别诊断提供依据，细胞形态学检查在血液病的诊断是必不可缺少的，同时细胞形态学还是诊断常见病和血液系统疾病、观察疗效及病情变化的重要手段之一。虽然红细胞形态观察是最简单有效的，但是也有一定的局限性。我在工作中认真分析检查报告单和对病人临床资料的收集和分析，经过对实验室的各项检查和细致人工分类外周血细胞形态，区分是幼红细胞还是其它系统幼稚细胞，可以初步分析诊断是哪个类型的贫血，能及时提供给临床医师参考，尽快排除某些类型的疾病，可以提早明确对病人的诊断。在此，我也得到了临床医师的反馈和肯定，这更使我在工作中得到鼓励和动力，也使我对形态学这一内容投入更多的时间和精力去学习研究加深，这是我对外周血出现晚幼红细胞观察分析的一点心得报告。
参考资料
[1] 陈海生,张劲丰,邬华坤,等.外周血有核红细胞自动检测应用研究[J].现代医院.2011,(6):69-70.
[2] 陆作洁,农少云.外周血涂片中出现有核红细胞的临床意义探讨[J].国际检验医学杂志.2013,34(19):2605-2607.
[3] 尚志容.外周血有核红细胞对新生儿白细胞计数分类的影响分析[J].中外医疗.2018,37(23):24-26.
[4] 许文荣，王建中主编.临床血液学检验.北京：人民卫生出版社，2014.11
