35岁青年女性，咳嗽伴气促半月余入院。

现病史：患者于半月余前无明显诱因开始出现阵发性咳嗽，咳少量黄白色黏痰，伴有活动后气促、头晕，步行数米即有气促感，平静时可缓解，夜间平卧时咳嗽加重，无胸痛、心悸，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，遂于当地诊所就诊口服药物治疗（具体不详），症状无好转，2020-12-18就诊于汕头潮南民生医院，查：CTPA提示双侧肺动脉各叶分支多发条片状低密度充盈缺损，考虑肺栓塞，双下肢静脉彩超提示：左侧股浅静脉、腘静脉及以下静脉内血栓形成，管腔闭塞；拟诊断“肺栓塞、肺梗死、左侧下肢静脉血栓形成（管腔闭塞）、肺炎”，予抗感染、抗凝治疗（具体不详），症状有所缓解，但仍有反复咳嗽，干咳为主，痰不易咳出，伴有气促，无发热、胸痛、心悸，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。门诊以“肺栓塞、下肢静脉血栓形成”收入我科。患者自发病以来，神志清楚，体力情况一般，食欲食量一般，睡眠情况较差，体重无明显变化，近3天大便2-3次/天，褐色样便，小便正常。

既往史：自诉“贫血”半年余，未予特殊诊疗。否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病史，无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核等传染病史。预防接种史不详。无重大手术史、外伤史。无输血史,否认食物、药物过敏史。

个人生活史：生于广东省汕头市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，营养中等，正力型发育，纺织业工厂工作10余年，久坐下肢不活动，无职业防护。

月经史：月经周期正常，月经量正常。

生育史及家庭史：育有2子2女，无流产、难产等。父母健在，有5姐妹，其中1妹诊断SLE。

体格检查：贫血面容，全身皮肤黏膜检查苍白。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音减弱，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心脏心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。左下肢非凹陷性浮肿，右下肢无浮肿。

辅助检查：

1）心脏彩超：1.肺动脉主干增宽，肺动脉高压（轻度），请结合临床；2.三尖瓣返流（轻度）；3.肺动脉瓣返流（轻度）；4.左室舒张功能减退。 

2）双下肢静脉彩超：1.左侧股浅静脉、腘静脉及以下静脉内血栓形成，管腔闭塞；双侧下肢髂外静脉、股静脉、大隐静脉近心端、股深静脉及右侧下肢股浅静脉、腘静脉未见明显异常。

3）胸部CT：1.右肺及左肺下叶炎症，建议治疗后复查；2.右侧心膈角区类椭圆形稍低密度影，考虑心包囊肿，待排其他。 

4）肺动脉CTA：1.双侧肺动脉各叶分支多发条片状低密度充盈缺损，拟右肺为著，拟肺栓塞；2.肺动脉干稍增宽，待排肺动脉高压；3.右肺上、下叶及左肺下叶多发絮片状密度增高影，多分布于胸膜下，以右肺为著，拟肺梗死，待排炎症；4.右侧胸腔少许积液；5.余大致同原CT平扫检查结果。

青年女性，肺栓塞及多发静脉血栓为哪般？

职业相关？患者纺织业工厂工作10余年，久坐下肢不活动，无职业防护。

青年女性，贫血为哪般？

1.地中海贫血等遗传性疾病所致贫血？患者祖籍广东，贫血半年余，近期无月经量变化

2. 自身免疫性贫血?患者有1妹妹有自身免疫性疾病仍要排除恶性疾病（比如肿瘤）

鉴别诊断：

一、肺栓塞鉴别诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：一部分PTE患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，PTE与冠心病有时可合并存在。

2、肺炎：当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咳脓性痰伴寒战、高热，外周血白细胞和中性粒细胞比例增加等，抗菌素治疗有效。

3、主动脉夹层：PTE可表现胸痛，需与主动脉夹层相鉴别。后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。

二、贫血鉴别诊断：

1、红细胞生成减少性贫血：红细胞生成主要取决于三大因素：造血细胞、造血调节、造血原料。造血细胞包括多能造血干细胞、髓系干祖细胞及各期红系细胞。造血调节包括细胞调节如骨髓基质细胞、淋巴细胞的影响和造血细胞本身的凋亡（程序化死亡）；因子调节如干细胞因子（stem cell factor，SCF）、白细胞介素（IL）、粒-单系集落剌激因子（GM-CSF）、粒系集落剌激因子（G-CSF）、红细胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO）、血小板生成因子（TGF）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素（IFN）等正、负调控因子。造血原料是指造血细胞增殖、分化、代谢以及细胞构建必需的物质，如蛋白质、脂类、维生素（叶酸、维生素B12 等）、微量元素（铁、铜、锌等）等。这些因素中的任一种发生异常都可能导致红细胞生成减少，进而发生贫血。

2. 造血调节异常所致贫血：(1)骨髓基质细胞受损所致贫血：骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓硬化症、大理石病、各种髓外肿瘤性疾病的骨髓转移以及各种感染或非感染性骨髓炎，均可因损伤骨髓基质细胞及造血微环境（也可损伤造血细胞）而影响血细胞生成，导致贫血。(2)淋巴细胞功能亢进所致贫血：T细胞功能亢进可通过细胞毒性T 细胞直接杀伤（穿孔素），或（和） T细胞因子介导造血细胞凋亡而使造血功能衰竭（AA）。B细胞功能亢进可产生抗骨髓细胞自身抗体，进而破坏或抑制造血细胞导致造血功能衰竭（免疫相关性全血细胞减少）。(3)创造血调节因子水平异常所致贫血：肾功能不全、垂体或甲状腺功能低下、肝病等均可因产生EPO 不足而导致贫血。肿瘤性疾病或某些病毒感染会诱导机体产生较多的TNF、IFN、炎症因子等造血负调控因子，故也会抑制造血，导致贫血。近年发现hepcidin是调节饮食中铁吸收和巨噬细胞中铁释放的主要激素，贫血和低氧时其分泌减少，促进红细胞对铁的利用，然而，感染和炎症细胞因子诱导hepcidin 分泌，使血浆中游离铁浓度减低，导致铁利用障碍。慢性病性贫血（anemia of chronic disease，ACD）即属此类。

3. 造血原料不足或利用障碍所载贫血：(1) 叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血：由于各种生理或病理因素导致机体叶酸或维生素B12绝对或相对缺乏或利用障碍所引起的巨幼细胞贫血，是临床上常见的贫血之一。(2) 缺铁和铁利用障碍性贫血：这是临床上最常见的贫血。缺铁和铁利用障碍影响血红素合成，故有学者称该类贫血为血红素合成异常性贫血。该类贫血的红细胞形态变小，中央淡染区扩大，属于小细胞低色素性贫血。

4、红细胞破坏过多性贫血：红细胞破坏过多性贫血即溶血性贫血（HA）。

外源性（1）化学、物理或微生物因素：化学毒物及药物性溶血，大面积烧伤，感染性溶血。（2）机械性：行军性血红蛋白尿，人造心脏瓣膜溶血性贫血，微血管病性溶血性贫血。（3）免疫性：自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫性溶血病、药物免疫性溶血性贫血。（4）单核-巨噬细胞系统破坏增多：脾功能亢进。

内源性（1）红细胞膜异常：遗传性如遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症；获得性如阵发性睡眠性血红蛋白尿。（2）红细胞酶异常：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，丙酮酸激酶缺乏症（3）珠蛋白合成异常：镰形细胞贫血，其他血红蛋白病。

5、失血性贫血：失血性贫血根据失血速度分急性和慢性，根据失血量分轻、中、重度，根据失血的病因分出凝血性疾病（如特发性血小板减少性紫癜、血友病和严重肝病等）和非出凝血性疾病（如外伤、肿瘤、结核、支气管扩张、消化性溃疡、肝病、痔疮、泌尿生殖系统疾病等）。慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血

根据鉴别诊断进行排除性检验检查：

一、心超示室间隔增厚，肺动脉瓣三尖瓣轻度反流。心电图未见明显异常。心功能各项指标无明显异常。基本排除冠心病可能。

二、贫血查因检查：

尿常规、粪常规（有无隐性失血）：

血红蛋白变化：

铁代谢：铁离子 Fe 3.0μmol/L,转铁蛋白饱和度 TS 4.6%,不饱和铁结合力 UIBC 62.0μmol/L,总铁结合力 TIBC 65.0μmol/L；转铁蛋白 Trfe 3.08g/L,铁蛋白 Ferr 15.70ng/ml。

营养因子：血清维生素B12测定 VB12 401.00pg/mL,叶酸测定 FOL 5.20ng/mL。

地贫筛查：Hb A2  2.0%,Hb A  98.0%,葡萄糖6-磷酸脱氢酶活性  4.26KU/L,红细胞渗透脆性试验  82%,红细胞包涵体检查  阴性（-）,异丙醇试验  阴性（-）。

溶血：直接抗球蛋白试验  阳性(3+),间接抗球蛋白试验  阴性。

自身抗体：

三、凝血功能：血浆凝血酶原时间测定 PT 12.8秒,活化部分凝血活酶时间 APTT 57.4秒,血浆D-二聚体测定 D-Dimer 2.27mg/L FEU,血浆纤维蛋白原测定 Fbg C 6.83g/L。

初步考虑抗磷脂综合征，加做辅助检验结果：

狼疮抗凝物质初筛试验 LA1 101.2sec,狼疮初筛/狼疮确认 LA1/LA2 2.9。

抗磷脂抗体综合征

抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome, APS)是一种系统性自身免疫性疾病，其特征是：持续有aPL(antiphospholipid antibody, aPL)实验室证据的情况下，存在静脉或动脉血栓形成和/或病理妊娠。APS可为原发性疾病，也可伴发于SLE或其他系统性自身免疫性疾病。

aPL–是一组针对磷脂结合蛋白的异质性抗体。APS分类标准纳入的aPL检测试验包括：抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibody, aCL；IgG或IgM型)ELISA、抗β2糖蛋白(glycoprotein, GP)Ⅰ抗体(IgG或IgM型)ELISA，以及狼疮抗凝物质(lupus anticoagulant, LA)测定。尽管心磷脂是一种磷脂，但该试验检测到的大多数临床相关抗体实际上结合的是磷脂结合蛋白(常常是β2-GPⅠ)，这类蛋白在试验中与心磷脂结合。

何时疑诊APS

出现以下两种临床情形时临床上应怀疑APS：

1）.出现其他原因无法解释的一个或多个静脉或动脉血栓形成事件，尤其是在年轻患者中。

2）.出现一个或多个与妊娠相关的特定不良结局，包括：妊娠10周后死胎；重度子痫前期或胎盘功能不全导致的早产；或多次胚胎丢失(<10孕周)。

临床检验杂志.2019.37(9).652-656

APS诊断

2006 年修订的 Sapporo 抗磷脂综合征分类标准

注: 1．至少满足一条临床标准和一条实验室标准方可诊断; 2．上述实验室检测均要求间隔 12 周以上，至少 2 次或者 2 次以上阳性。

补充：LA检测共有3步：

1.止血筛查试验证实磷脂依赖性凝血时间延长。常用的筛查试验包括：稀释山蝰毒素时间(dilute Russell viper venom time, dRVVT)和为了此目的而进行优化的aPTT(aPTT或狼疮aPTT)。

2.将患者血浆与正常血浆混合并不能纠正筛查试验结果的延长。这就消除了凝血因子缺乏导致筛查试验结果延长的可能性。如果加入正常血浆后凝血功能检测结果仍然延长，则存在抑制因子。

3.加入过多磷脂可缩短或纠正延长的凝血时间(证实为磷脂依赖性)。

总结：一例多发血栓青年女性，我们从详细的病史询问开始，一步步抽丝剥茧，每一步排除都是在我们检验工具的帮助下，最终的诊断还是依靠我们的检验“武器”！这充分地证明了我们检验的地位——临床诊治的有力臂膀！