扑朔迷离的贫血━铅中毒--2022科普散文大赛
作者：开封市人民医院 / 石立威、赵贺红
铅中毒的病例并不罕见，但由于铅中毒病因隐蔽，临床表现常常以腹痛、恶心、呕吐、贫血等，无特异性临床症状，因此，临床医师忽视对该病的思考和诊断。本人回顾性分析诊断为铅中毒的病例特征及相关文献复习，希望能够引起我们对该病有所了解。
患者，男，54岁，以“头晕、乏力进行性加重半年，脐周疼痛3天”为主诉于2021-12-02收入血液科。半年前患者无明显诱因出现全身乏力、间断头晕，未诊治，不适症状进行性加重，伴大便不畅，7月份在我院普外科就诊，查血常规：WBC:8.19*109/L RBC:3.41*1012/L HGb:96g/L HCT:30.4% PLT:459*109/L 。64排CT平扫全腹部+盆腔+胸部: 均未见明显异常；胃镜提示浅表性胃炎伴糜烂、十二指肠球炎、食管炎；肠镜提示结直肠多发息肉、结肠憩室；予对症治疗，患者不适症状减轻；出院后患者再次出现头晕、乏力不适症状，近3天诉脐周隐痛不适，在当地诊所就诊，服药治疗后改善，但患者仍诉头晕、乏力不适，今为进一步诊治来我院，门诊以“贫血查因”收住入院；
入院诊断：贫血查因、糜烂性胃炎、十二指肠球炎；结肠憩室、结直肠息肉。患者多次治疗效果不佳，入院时血常规回示：血红蛋白：83 g/L 、血小板：512 10^9/L 、网织红细胞：21.6 % 、网织红细胞比例明显升高，外周血涂片嗜点彩红细胞明显多增多，结合上次普外科检查项目，因上次外周血涂片可见嗜点彩红细胞，贫血三项无异常；建议骨髓检查，患者给予拒绝。继续追问病史，患者近1年从事矿石作业，有接触铅、铜、粉尘等情况。再次与患者沟通，建议至省第三人民医院完善铅中毒相关指标检查，血铅检查回示如图：
患者血细胞涂片镜检红细胞形态发现：高倍镜可见：部分成熟红细胞胞质内出现形态不一的灰蓝色点状物，其颗粒大小和形状不一，多少不等，即嗜碱性点彩红细胞。健康人血涂片极少见嗜碱性点彩红细胞(1/10000)。此细胞在铅中毒时可明显增多，常作为铅中毒诊断的筛选指标。
患者血常规结果提示患者中度贫血，血小板有轻度增高，网织红细胞增高，需注意有无血液系统肿瘤病变可能。进一步完善相关血液实验室检查：如图骨髓细胞学涂片：见嗜多色红细胞及嗜碱点彩红细胞，未查见异常细胞；流式细胞学检查：未见明显异常表型细胞群；直接、间接抗人球蛋白试验阴性；染色体正常。
铅进入体内后有95%与红细胞结合，主要影响RBC、血红蛋白、Ret等的合成。患者铅负荷与血常规和Ret参数的相关性，发现Ret结果呈正相关，与血红蛋白呈负相关，表明骨髓受到铅毒性刺激后，引起血红蛋白的合成障碍，血红蛋白下降，刺激骨髓释放Ret入血，出现Ret升高，因此，Ret是可用来评价血铅毒性对骨髓RBC生成影响的重要指标之一。Ret相关参数可以作为职业性慢性铅中毒辅助诊断指标，为发现铅中毒的早期辅助筛查指标提供依据。
案例总结
本病例多次就医，给予对症治疗后好转，但不能根除病因，患者的的问题不能得到解决。腹痛和贫血均为常见症状，临床上常见，虽然铅中毒的表现大多为腹部绞痛、正细胞性贫血，但是仍有很多病例误诊，或者是延误诊断，铅中毒是一种由铅吸入或摄入引起的多系统疾病。慢性铅中毒是在职业过程中较长时间铅暴露所致的以造血、神经、消化和泌尿等系统损害为主的全身性疾病，实验室检查指标首选血铅，嗜碱性点彩红细胞发现，网织红细胞升高，血红蛋白减低。为早期发现铅中毒提供依据。临床医师，包括内科和外科，对于铅中毒的认识存在不足，以至于一些病例是经过内科完整检查甚至外科开腹探查后，才得到确诊，这个病例我们及时的查明病因，患者得以及时的治疗。
专家点评
本案例是检验工作者通过简单的外周细胞形态学分析中发现问题，嗜碱性点彩红细胞，网织红细胞升高。分析完善一系列的实验室检查，血铅，尿铅的升高，结合患者病史，确诊为铅中毒。让患者得到及时治疗，为患者家庭和社会带来了最大福利。相信类似的病例在检验科时有发生，因此提示检验工作者每天面对大量样本的检测工作时，需要具备强烈的服务意识和责任感，以及培养与临床医生之间进行有效沟通的能力，以期为社会做出更大的贡献。
