作者：广东省人民医院  范小斌

某中午，正准备下班的时候，一阵电话铃声响起，电话中王医生说在消化外科住院患者罗某不知何原因凝血指标中的APTT结果极高，担心手术有出血风险，希望我们帮忙查找原因。

病人情况如下：患者因上腹疼痛伴恶心呕吐，某年1月某医院住院，胃镜示：食管炎（轻度）、糜烂性胃窦炎。经对症治疗症状缓解出院。10天后再次出现腹痛，相继在不同医院住院2次，期间腹部CT提示：腹主动脉下腔附血栓，血管周围少量渗血，对症治疗未得到缓解。3月某日来我院就诊住院，上消化道造影及胸部CT提示：滑动型食管裂孔疝，胃镜示：糜烂性胃炎。要行腹腔镜下食管裂孔修补术，期间由于担心患者出血风险发生，对症输注血浆后，患者持续上腹痛，症状不见缓解。检验结果：APTT 110.2秒，FIB ：6.26 g/L，PT ：14.3秒，TT ：15.8秒，DDI ：3560ng/L，WBC： 3.3×10⁹/L，HB：70 g/L，PLT: 65×10⁹/L ,CRP： 77.5mg/L，ALT：64U/L，粪便OB+,TRF+，其他结果正常；

根据患者临床症状和检验结果，APTT延长、Hb、PLT低且粪便OB+,TRF+，临床医生更担心出血风险实属正常，但Hb相对稳定，未见其他地方有出血情况，反映病人曾发生“腹主动脉下腔附血栓”。我分析认为：Hb低、OB和TRF+很可能是由于糜烂性胃炎引起。另一方面我们注意到病患输注血浆后检查结果：DDI 7310 ng/L、APTT 96.2秒、CRP 129.6 mg/L，APTT改善不明显，且DDI和CRP反而增高，提示有血栓风险。根据经验我们认为患者临床症状与狼疮抗凝物质阳性疾病临床症状更相符。

我们建议医生进行内源性因子组合检测（APTT、APTT交叉、凝血因子VIII、IX、XI、XII、LAC、VWF）。结果如表1所示，APTT无法纠正，狼疮抗凝物比值为3.21。故APTT延长是狼疮抗凝物质引起。我们建议医生：患者可行手术，并要预防术前、中、后血栓风险，建议动态监测凝血指标及DDI、FDP、TAT等项目。

表1 患者内源性因子组合检查结果

上述结果所示，由于抗磷脂抗体具有抗磷脂成分的作用，会影响到内源性凝血因子的检测，造成凝血因子假性降低。而要得到患者真正的凝血因子活性的结果可采用倍比稀释的方法，降低狼疮抗凝物质抗磷脂作用，得到的最高活性因子结果再乘以稀释倍数从而可以算出真实的凝血因子活性，下表稀释3倍是最佳倍数。该病人的内源性因子结果是正常和偏高的（见下表2）。

表2 内源性凝血因子倍比稀释结果

【体会】

抗磷脂抗体（狼疮抗凝物）是一种自身免疫性疾病，以血栓形成、习惯性流产、血小板减少等为临床表现的疾病。虽然抗磷脂抗体作用机理不清楚，但很多医学文献已证实抗磷脂抗体在患者体内会上调内皮细胞组织因子表达，增加血小板激活并协助几种凝血因子活化、抑制蛋白C等作用，故此患者体内起到促凝作用，增加体内动静脉血栓形成风险，但在体外，进行APTT检测时，由于APTT检测方法局限性致使APTT延长，甚至极度异常，致使临床医生更关注出血风险的预防，一叶障目不见泰山，疏忽患者高凝状态评估，盲从输注血浆，增加血栓发生风险，同时也耽误手术治疗时间。

回顾患者2个多月病情变化，期间已发生深静脉血栓却未引起临床足够重视，而APTT极度延长，各大医院医生更担心患者出血风险发生，而疏于患者高凝状态的评估，忽略血栓风险指标动态监测。在基层院开展凝血相关项目较少，查因手段不多，无法检查出病人病因而延误正确治疗时机，从事出凝血专业的同仁都清楚PT、TT、FIB正常，单纯APTT延长主要原因有5点：1、内源性凝血因子缺陷；2、存在抗磷脂抗体 ；3、存在因子抗体 ；4、使用抗凝药物 ；5、类肝素影响 。基层完全有条件开展APTT交叉试验，找到引起APTT延长由于抗磷脂抗体还是因子缺乏引起的，再通过温浴试验鉴别APTT延长是由于抗磷脂抗体还是因子抗体引起的。

抗磷脂抗体不仅仅使APTT延长，同时还会影响内源性凝血因子活性检测，导致相关因子活性假性减低，需要我们进行倍比稀释试验检测出真实的患者体内凝血因子活性水平。否则增加临床医生对患者出血风险的担心。对这类患者，更应采取措施加强预防肺静脉栓塞和深部静脉栓塞风险评估。动态监测血栓相关项目，邀请风湿免疫医生会诊，制定切实可行治疗方案，而不能草率随意制定“对症治疗，输注血浆”预防出血风险的治疗措施。否则会增加患者血栓发生风险，甚至危及生命。对于这类手术患者，不仅可行手术，更要预防手术前、中、后的血栓发生风险。

在日常工作中，应认真分析每个异常结果，有赖于我们掌握更多医学基础理论知识，多与临床沟通，让医生更多了解各种项目检测的局限性。有理有据推介进一步查因的检验项目组合，提供更快更准确实验数据。