59岁女性患者，入院诊断为肝占位性病变、肝硬化、脾功能亢进，于2021年2月22日行脾切除术、肝部分切除术、胆囊切除术。术后胆红素持续升高、第五天开始出现急性肝功能衰竭的表现、血小板不升反降，各项凝血指标均出现异常，每日腹水量可达2000ml。

2月28日凝血指标结果为：PT：21.1秒↑、APTT：45.2秒↑，TT：22秒↑，INR：1.83↑，FIB：0.84g/L↓，D二聚体（比浊法）＞20000ng/ml↑,患者血小板较低、凝血功能障碍无法行血浆置换改善肝功能，结合病人的病情和指标检测结果，考虑可能存在DIC。通过DIC诊断积分进行评分，结果为7分。建议肝胆外科主治医师吴医生，完善血栓五项、复查凝血指标。每日输注红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等血制品，并补充人纤维蛋白原，白蛋白等。

3月2日血栓五项的结果为：TAT:93.1 ng/ml↑，PIC:14.2 ug/ml↑ FDP＞150ug/ml↑PLG:37%↓  D二聚体（比浊法）＞20000ng/ml↑。考虑到TAT大幅升高，患者呈凝血激活状态，建议启动抗凝治疗，依诺肝素钠（克赛）0.4ml皮下注射q12h。继续补充红细胞、新鲜冰冻血浆、人纤维蛋白原等。但此时吴医生反映患者血栓弹力图现示病人呈低凝状态，还可抗凝吗？血栓弹力图结果为：凝血因子活性略高，纤维蛋白原活性低，建议如有渗出血症状，补充纤维蛋白原或冷沉淀。血小板功能极低，建议结合临床补充血小板。低凝状态，请结合临床。

我分析了一下病情：病人的低凝状态主要原因是低血小板和纤维蛋白原，但此时病人没有出血症状，低度抗凝可抑制病人的凝血激活状态，减少血液成份的消耗，有助于凝血状态的恢复；于时建议吴医生采用边补边抗的策略，同时密切患者的出血情况，若有出血情况则立即停止抗凝。连续监测4次血栓五项结果，如下表。

3月20日同时监测凝血四项结果，PT：18.3秒↑、APTT：56.3秒↑，TT：19.7秒↑，INR：1.52↑，FIB：1.62g/L↓。经过治疗后，患者胆红素逐渐下降，血小板升高，TAT、PIC逐渐恢复至正常值，整体情况明显好转。

【沟通体会】

患者DIC消耗低凝期能否抗凝目前仍存争论。不同临床研究的结论不一致；另外，抗凝的时机、剂量、药物均无统一的规范。基于上述两方面的不确定因素，得出不同的结论也就不足为怪。从理论上讲，患者消耗低凝期容易出血，抗凝就会增加患者出血风险。但该患者血栓弹力图现示病人呈低凝状态，而血栓五项却是凝血激活状态，与临床沟通后建议启动抗凝治疗，边补边抗的策略，同时密切患者的出血情况，若有出血情况则立即停止抗凝。总之，低凝期患者能否使用抗凝药是临床上亟待解决和研究的重要课题，还需同行深入探讨。