作者：浙江省温州医科大学附属第一医院  谢海啸

温医大附一院口腔科医生碰到一件棘手的案子：一次小小的拔牙引发一场大大的、几乎让人绝望的出血。

立案

李老伯，62岁，在当地拔牙后出血不止，绵延不绝的渗血，半个多月了，还是严重出血肿胀，入住我院口腔科求助。

迷雾重重

拔牙后出血，先列出3个嫌疑犯。1号嫌犯是血小板，2号嫌犯是凝血因子，3号嫌犯是血管瘤。各项检查已排除血管瘤，本案重点查血小板和凝血因子。

血小板计数为213×10⁹/L，正常范围，血小板聚集功能正常，血栓弹力图显示正常。出凝血筛查试验显示凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）和凝血酶时间（TT）均正常。进一步的检查显示凝血因子FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅧ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ 均在正常范围。

这些和出血相关的指标都正常，为什么还会出血不止？李老伯的血红蛋白Hb已经从原来的132g/L降到了95g/L，失血速度是很快的，虽然已经在积极输血及对症治疗，但效果很差。眼看着血一天天的流失，各项检查却查不到原因，医生和患者心急如焚！问题究竟出在哪里？本案迷雾重重……

峰回路转

凝血因子家族中还有个灰姑娘，叫FXIII，人称“十三姨”。她很不起眼，经常被人们忽视，主要是PT、APTT试验根本监测不到FXIII。她几乎不和其他凝血因子来往，却独独钟情凝血因子FⅠ，FⅠ就是纤维蛋白原，纤维蛋白原变为纤维蛋白就是最后的凝血成果。FXIII会把纤维蛋白密密麻麻的交联成网格状，牢牢锁住这个凝血成果，所以她的俗名又叫“纤维蛋白稳定因子”。没有FXIII的纤维蛋白凝块像个稻草房子，摇摇欲坠，大风一吹就破了，又双叒叕出血再出血；有了FXIII的纤维蛋白凝块就是砖头房子，稳稳的，伤口被牢牢堵住。

那么怎么检测FXIII呢？

FXIII的筛选试验为尿素溶解法，方法如下：

0.1ml患者血浆与0.1ml 0.025mol/L氯化钙溶液混合后，置37℃水浴箱30min，待形成凝块后，把凝块转移到5mol/L 尿素溶液中（约3ml），观察凝块溶解情况，24小时内凝块溶解消失了，判定为FXIII缺乏。而正常的血浆，24小时后，凝块不会有大的变化。这里的尿素就像大风，它吹破了稻草房子，却撼不动砖头房子。

李老伯的FXIII筛查试验结果：不到1小时，纤维蛋白凝块就溶解消失了！

破案

李老伯拔牙后出血不止，真凶是FXIII缺陷！他的“十三姨”离家出走了！没有FXIII帮助的纤维蛋白凝块是很不牢固的，就像豆腐渣工程，凝块一次次的被破坏，怪不得伤口堵不住，出血不止！李老伯患的是FXIII缺陷症。

FXIII缺陷症的发病率很低，为1/200万。患者出血表现个体差异较大，可表现为自发性肌肉出血、关节出血、胃肠道出血、脐带残端出血、口腔鼻粘膜出血、月经过多等，也有不出血的。FXIII缺陷患者倘若合并感染或其它基础疾病，病情会更加复杂。最可怕的是FXIII缺陷患者可能在轻微外伤后发生严重内脏出血、颅内出血等严重后果。

FXIII缺陷症分为遗传性和获得性。遗传性FXIII缺陷症可以基因分析明确诊断，以及家系调查，排除子女有无这个缺陷，一般杂合子出血症状不明显，纯合子容易导致自发性出血症状。获得性的FXIII缺陷症原因比较复杂，如自身免疫病、自身其它基础病、身体的衰老等。李老伯基因分析显示为FXIII缺陷杂合子，理论上出血症状是不明显的，但可能因为随着年龄的增大，遗传性因素掺杂了获得性因素，发生了出血事件。

输注的全血中FXIII的含量很低，对于FXIII缺陷症患者，反复输注全血效果不佳，需要输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀物治疗。明确病因后，李老伯总算血止出院。但不幸的是，2年后李老伯不慎跌倒昏迷，再次急送我院，诊断为颅内出血。我院ICU医生极力救治，终于再一次把李老伯从鬼门关抢了回来，因为李老伯先前已经在我院诊断为FXIII缺陷症，为抢救争取了宝贵的时间，是不幸中的万幸。FXIII的半衰期为19天，为避免出血不良事件再次发生，建议FXIII缺陷症患者每4~6周进行一次FXIII制剂的补充作为预防性治疗。

结案陈词

FXIII缺陷症较其他凝血因子缺陷症更加罕见，很容易漏诊或误诊。FXIII缺陷症常规凝血象检查及血小板计数和功能均正常，尿素溶解试验仍然是目前临床上FXIII缺陷症诊断的重要试验。FXIII缺陷症的诊断及适当治疗，可有效防止重型患者严重出血事件，改善患者生活质量。

FXIII不能被常用的PT和APTT筛选试验覆盖，如果发生了常用试验不能解释的出血事件，请照亮这个灰色地带！