裂片红细胞（schistocyte)，又称破碎红细胞。其产生原理为红细胞在异常的血管剪切力作用下发生机械破坏，红细胞裂解产生红细胞碎片（三角形、梯形或新月形，有2个或3个角状突起）或盔形红细胞（helmet cell)，外周血涂片裂片红细胞比例高于1%即有临床意义。裂红细胞增多见于两大类疾病：第一类是微血管病性血栓性疾病，其微动脉和毛细血管内微血栓形成、血管壁不光滑均可导致局部血流的剪切力异常，使红细胞在通过微血管时损伤形成裂红细胞，引起微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic anemia，MAHA)；第二类是机械性因素，如心脏、大血管的异常，包括严重的心脏瓣膜病变（多见于主动脉狭窄，也可见于二尖瓣病变）、各种人工心血管假体的植人（人工瓣膜、心内补片、左心室辅助装置、人工血管等）以及体外循环术后等。

然而，由于裂片红细胞形态变化的异质性及对其形态判定存在主观性和多样性，常导致检验人员对此类细胞形态识别错误或实验室间结果不一致，从而影响临床的诊疗。2015年，国际血液学标准化委员会（ICSH）发布的外周血细胞形态特征命名和分级标准化的建议具有广泛认同性和权威性。该文件明确了裂片红细胞的常见类型（下图）。

根据ICSH裂红细胞形态学标准，几种类型裂片红细胞的形态描述如下:

呈尖角或三角形，边缘一侧呈笔直切缘或一侧呈圆形轮廓(小新月形)，偶尔因碎裂时血红蛋白丢失呈苍白色；小新月形红细胞需与镰刀状红细胞鉴别。

细胞一侧边缘被切割成较平整切缘的破损红细胞，相应丢失的细胞成分也是碎片。

这种细胞往往在破损一侧膜呈现部分凹陷，边缘两端有一对尖角突起，有时为两对甚至三对。血液中常与三角形、新月形、盔形红细胞一起出现

称为小球形红细胞。小球形红细胞中央淡染区消失，是细胞碎片形成过程中的一种继发形态表现。但须在以上3种碎片类型存在情况下，这类细胞才能作为裂片红细胞计数。

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenia purpura,TTP）是一种罕见的血栓性微血管病，由于血管性血友病因子（vWF）蛋白裂解酶ADAMTS-13活性缺陷导致超大vWF多聚体形成，触发病理性血小板聚集，引起微血管血小板血栓形成和继发消耗性血小板减少，其凝血功能正常。红细胞通过微血管时，由于损伤导致裂红细胞增多，其MAHA症状明显，表现为贫血、网织红细胞升高、LDH明显升高。

TTP经典“五联征”包括发热、MAHA、血小板减少、肾损害和神经精神症状，其中神经症状具有一过性、反复性或多样性与多变性的特征，进展至昏迷阶段，病情严重，但头颅CT或MRI检查多无异常发现。TTP诊断标准强调如果患者临床出现不能用其他原因解释的血小板减少和 MAHA这两个常有的联征即可初步诊断并开始血浆置换治疗，有神经精神异常、肾损害、发热等进一步支持TTP的诊断，ADAMTS-13活性严重下降（<10%）或同时检出ADAMTS-13抑制物有助于TTP与其他疾病相鉴别。

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是感染、恶性肿瘤、病理产科、手术或创伤等病因引起凝血机制被激活、广泛微血栓形成、导致脏器和组织损伤的一种临床综合征。DIC由于广泛微血管内血小板-纤维蛋白栓形成，红细胞通过时损伤导致裂红细胞可增多。DIC相关MAHA其贫血一般并不显著。DIC患者临床表现与基础疾病有关，可因微血栓形成出现脏器功能障碍，晚期凝血因子大量消耗和继发纤溶亢进可诱发出血倾向；血小板计数和纤维蛋白原水平呈进行性下降或减低、D-D二聚体和纤维蛋白（原）降解产物（FDP）水平升高等。

溶血尿毒综合征（hemolytic-uremia syndrome，HUS）好发于4岁以下儿童，有明确出血性大肠杆菌O₁₅₇:H₇感染史，由于细菌产生的志贺毒素广泛损伤血管内皮系统，导致微血管病继发血管内血栓形成，引起MAHA以及外周血裂红细胞增多。与TTP的发病机制不同，HUS病变累及肾脏血管为主，肾脏损伤明显，超过50％的患者发生急性肾衰竭需要透析；MAHA症状可能非常严重，临床表现为突发面色苍白、腹痛、呕吐和血红蛋白尿。HUS对血浆置换治疗无效。

自身免疫性疾病（如SLE、硬皮病危象、抗磷脂综合征危象等）可引起小血管炎，小血管壁发生纤维素样坏死，继而局部形成微血栓，从而引起MAHA以及外周血裂红细胞增多。自身免疫性疾病本身可累及多系统，临床可出现与TTP类似症状如发热、肾损害、溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状等，但其神经症状存在反复性、多样性与多变性的特征，并且头颅CT或MR、脑脊液或脑电图等检査往往可发现异常。注意风湿性疾病也可伴有ADAMTS-13酶活性下降，其水平一般为30%~60%，这一点不同于TTP。

其他可引起裂红细胞増多的疾病还包括一些产科疾病如子痫、先兆子痫、HELLP综合征( MAHA、血小板减少、肝酶升高）、行军性血红蛋白尿症以及巨大血管瘤或血管内皮瘤。

简要病史：齐某，男，65岁，因“言语欠清、血小板降低、胆红素增高伴发热1天”于2022年2月26日由二沙分院转入我院。患者2022年2月25日约14点左右突然出现言语欠清，右上肢乏力，不能抬肢举物，持续约2-3分钟后缓解，后由家属带至我院二沙分院急诊就诊，拟诊断为“脑梗死、血栓性血小板减少性紫癜未排”。现患者家属为求进一步诊治，转至我院，拟“血栓性血小板减少性紫癜”收入急诊ICU。

既往史：患者平素血压偏高，余正常。

体格检查：T38.2℃，P102次/分，R18次/分，BP133/82mmHg。神志清楚，精神疲倦，形体适中，言语欠清，对答合理，营养良好，车床入院，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染，全身皮肤黏膜未见皮疹，浅表淋巴结无肿大，头颅畸形无，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，咽无充血，口腔无溃疡，双扁桃体无肿大，无脓性分泌物；颈软，无抵抗，颈部活动可，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛及无震颤；胸廓对称无畸形，未见局部隆起、凹陷及压痛。呼吸平顺，喉中未闻及哮鸣音，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及啰音，无捻发音，心界无扩大，心前区无隆起，心脏未触及震颤及摩擦感，心率102次/分，律齐，各主动脉瓣膜区听诊区、主动脉第二听诊区瓣膜区听诊区、肺动脉瓣膜区听诊区、二尖瓣瓣膜区听诊区、三尖瓣瓣膜区听诊区，未闻及病理性杂音；腹部平软，上腹压痛（+），无反跳痛，肝脾未及肿大，莫氏征（－），麦氏征（－），肠鸣音5次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。腹部无膨隆，无四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统生理反射正常，病理反射阴性。

一、影像学检查：（1）颅脑MR平扫+弥散（DWI）：颅脑MR提示右侧小脑、双侧放射冠及双额叶皮层下脑缺血梗死灶，DWI示右侧小脑及左侧额叶皮层下部分病灶考虑为急性梗死；（2）胸部、全腹部CT：①右肺中叶、左下肺外基底段下小结节，考虑炎性肉芽肿可能，建议追踪复查。②右肺中叶、右下肺前外后基底段、左肺上叶下舌段少量纤维灶。③主动脉及冠状动脉粥样硬化。④肝内多发低密度灶，考虑囊肿可能。⑤肝门区高密度影，考虑钙化灶或小结石，建议进一步检查。⑥胆囊增大，请结合临床。⑦结肠回盲部多发小憩室，局部肠壁稍厚，请结合临床必要时进一步检查。

二、实验室检查：全血分析提示贫血伴血小板减少；网织红细胞数量增多；血浆游离血红蛋白偏高，出凝血检验项目无明显异常；血清总胆红素偏高，以间接胆红素为主；肾功大致正常；超敏肌钙蛋白T偏高，提示心肌受损；外周血片易见嗜多色性红细胞伴可见2.5%裂片红细胞；血浆ADAMTS-13酶活性0.1%，提示严重下降（<10%）且同时检出ADAMTS-13抑制物（阳性），结果详见下图。

（1）病例特点  该患者为老年男性，病程中有发热、出现精神疲倦、言语欠清等神经系统症状。全血分析提示贫血伴血小板异常减少、网织红细胞比例明显升高；出凝血检验项目无明显异常；生化检查示总胆红素显著升高（以间接胆红素升高为主）、肌钙蛋白T异常升高；血浆游离血红蛋白升高；外周血涂片易见嗜多色性红细胞伴2.5％红细胞碎片。

（2）鉴别诊断  患者的诊断和鉴别诊断可以从贫血、血小板减少、网织红细胞、裂片红细胞（>1.0%）、间接胆红素升高、血浆游离血红蛋白偏高等多个切入点进行分析。以下本案例将从外周血涂片裂片红细胞增多作为切入点进行讨论。

裂片红细胞增多可见于心脏大血管异常和MAHA，患者既往无心脏病史，心脏超声未见明显的瓣膜病变，无心脏、大血管手术史及人工血管植人史，因此排除心脏、大血管病变所致的裂红细胞增多。患者有红细胞增生代偿（网织红细胞比例明显升高、外周血涂片易见嗜多色性红细胞）和红细胞破坏过多（ 血浆游离血红蛋白、间接胆红素升高）的证据，结合外周血涂片裂片红细胞增多，故MAHA诊断明确。以下就可引起裂片红细胞增多的疾病进行分析：

①DIC：患者贫血伴血小板显著降低，实验室检查提示存在微血管病性溶血性贫血（MAHA），但出凝血常规检查均无异常，无PT延长、纤维蛋白原下降或纤溶亢进的实验室检查依据，故可排除DIC。

②TTP：也是引起MAHA的常见病因。结合患者病程中有发热、出现精神疲倦、言语欠清等神经系统症状，加上溶贫、血小板减少，基本符合TTP“五联征”表现，须考虑TTP诊断，可进一步测定血浆ADAMTS-13酶活性、ADAMTS-13酶抑制物，或因病情需要也可行诊断性血浆置换治疗以明确诊断。

③HUS：HUS好发于儿童，起病前多有出血性大肠杆菌感染引起腹痛、腹泻、血便等前驱表现，主要表现为MAHA及肾损害，并且肾功能损害明显，本案例患者既无腹泻、血便等前驱表现、也无肾功能损害，可不支持 HUS 诊断。

④血管炎相关疾病：MAHA、血小板减少、神经系统症状，需注意SLE等风湿病可能，但患者无关节骨痛、面部红斑等风湿病相关症状，且风湿病相关实验室检查未见明显异常，故可排除。

结合患者典型的临床症状、实验室相关检查及ADAMTS-13酶活性、ADAMTS-13酶抑制物等结果分析，患者最终确诊为“血栓性血小板减少性紫癜”^[2]。

治疗及预后

治疗上，患者予以血浆置换，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，汗托拉理钠护胃，复方甘草酸苷片护肝等。后经四次血浆置换治疗后，患者血小板较前上升，一般情况稳定，无明显不适。由于患者基础疾病较多，家属要求出院至外院进一步该治，与家属充分沟通后，予以办理出院。（小插曲：患者刚入院时血小板异常减少，首诊医生担心血小板过低引起出血，予申请2U机采血小板输注，后来经沟通交流，紧急取消血小板输注医嘱。因为2022年版“血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南”明确指出对高度疑似TTP且尚未进行血浆置换的患者不宜进行血小板输注，易加重微血栓形成和器官损伤）。

TTP不及时诊断和治疗，病死率80%-90%，采用血浆置换后，病死率降低为10%-20%。虽然血管性血友病因子(VWF)裂解蛋白酶(ADAMTS-13)基因、酶活性及抗体检测是TTP确诊手段，但由于国内开展此类项目的医疗单位较少，且检测费用昂贵，报告时限过长，因此在临床急诊应用受限，不利于TTP患者的及时诊断与急救。查找裂片红细胞可作为初诊TTP患者的经济高效的筛选手段，在临床高度怀疑TMA时建议将外周血象易见裂红细胞（>1%）作为危急值报告临床，并作好沟通交流工作。

[1]  叶向军, 卢兴国. 2015年ICSH外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议的介绍[J]. 临床检验杂志,2016,34(4):4.

[2]  中华医学会血液学分会血栓与止血学组.血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南（2022年版）[J].中华血液学杂志,2022,43(1):7-12.