作者：广东省中医院检验科  孟少伟

获得性凝血因子V缺乏症（acquired factor V deficiency，AFVD）是一种因血浆中产生凝血因子V抑制物而导致的极其罕见的凝血障碍性疾病。AFVD临床表现缺乏特异性，可出现患者各部位出血亦可无临床症状而仅有实验室指标异常。由肝硬化导致的凝血功能异常极易掩盖AFVD所致的凝血异常，从而误导临床诊治方向，延误患者治疗，甚至产生不良后果。因此，本文对我院1例肝硬化合并AFVD患者进行回顾性分析，总结相关临床特点及诊治方法，以促进临床医生对该病的认识，提高对该病的诊断治疗水平。

１. 病史及体格检查

患者男，65岁，因反复乏力、腹胀7年余，加重2天于2021年4月10日入急诊科。入院前2天乏力、腹胀明显，入院当天出现神志不清。患者于1997年因消化道出血在外院输血治疗。2014年2月出现乏力、腹胀，伴有双下肢浮肿，遂至当地医院就诊，诊断为丙肝肝硬化失代偿期，予护肝、利尿后病情稳定出院。此后间断因腹胀或乏力至我院及外院治疗，曾有鼻出血和消化道出血。

体格检查：T36.6℃，P80次/min，R20次/min，BP116/71mmHg，肝病面容，双下肢散在暗红斑、色素沉着斑。腹膨隆，腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性水肿。

２. 实验室检查

入院后查血常规：RBC 1.65×10¹²/L，Hb 53g/L，PLT 26×10⁹/L。凝血功能见表1。肝功能指标均在参考范围内。粪便常规：颜色（红色），隐血（3+）。

3.诊治过程

因患者重度贫血、凝血功能极差，急诊入院后予输注红细胞悬液改善贫血，补充维生素K１及输注血浆和血小板以改善凝血功能。4月13日，患者左手背部外力挤压后出现血肿及渗血。4月14日，患者转肝病科行专科治疗。由于肝病病情无法解释PT、APTT显著延长，考虑存在抗凝血类灭鼠药中毒的可能性，遂完善鼠药毒物检测，结果回报为阴性。4月18日，因患者多次输注血浆并补充维生素K1，但凝血功能未见明显改善，同时患者凝血功能障碍原因尚未明确，检验科做了PT和APTT的混合纠正试验，结果见表2，即刻纠正试验和孵育纠正试验均不能纠正，提示存在共同途径的因子抑制物，遂完善凝血因子和因子抑制物检查以明确诊断。4月20日，第三方检验机构回报凝血因子和因子抑制物检验结果见表3，遂诊断为获得性凝血因子V缺乏症。4月21日，经血液科专家会诊后，采用人免疫球蛋白冲击疗法，同时继续输注血浆和红细胞。4月24日，患者精神疲倦，明显乏力，左手背部血肿局部仍有疼痛，口腔上颚黏膜出血，舌淡暗，有瘀点瘀斑，见出血点，解黑便1次，量约150mL。复查血常规：白细胞0.57×10⁹/L，红细胞1.7×10¹²/L,血红蛋白54g/L ，血小板29×10⁹/L。考虑是免疫球蛋白冲击疗法所致白细胞减少、粒细胞缺乏不良反应，予粒细胞刺激因子提升患者白细胞。患者入院共输注血浆3800mL，免疫球蛋白冲击治疗5天，但患者凝血功能未见明显改善，且反复出现血便，预后不良。经反复沟通病情后，患者家属要求出院。

4、讨论与总结

获得性凝血因子V缺乏症是一种罕见的凝血障碍性疾病，致病机制是体内产生了针对V因子的抑制物，多发于老年患者，年发生率约0.09~0.29/100万。获得性凝血因子V缺乏症临床表现多样，可以没有出血表现而仅存在实验室指标的异常，也可出现严重出血。由于该疾病临床罕见，患者常就诊于非血液专科医院，且大部分医院均未开展凝血因子及抑制物检测，容易误诊或漏诊，延误病人的诊疗。获得性凝血因子V缺乏症目前尚无最佳治疗方案的指南与共识。治疗上主要是针对控制出血和清除抑制物两个方面。控制出血方面可以输注新鲜冰冻血浆，浓缩血小板和凝血酶原复合物等；清除抑制物主要是免疫抑制治疗（如糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、利妥昔单抗等）、大剂量静脉人免疫球蛋白、血浆置换和免疫吸附治疗等。

本例患者由于存在肝硬化的基础疾病，入院初期凝血功能异常被认为是肝硬化失代偿期所致。接着，检验科又根据PT和APTT显著延长考虑鼠药中毒的可能，排除鼠药中毒后，检验科立即做了PT和APTT纠正试验，提示患者血浆中存在因子抑制物。最终，在检验科的积极参与协助下明确了凝血异常的病因。由此可见该疾病确实容易误诊和漏诊，同时也体现了纠正试验的巨大价值。然而该患者在大剂量丙种球蛋白冲击治疗后，凝血功能未见明显好转，可见丙种球蛋白用于治疗获得性凝血因子V缺乏症的疗效尚值得进一步研究。

综上所述，获得性凝血因子V缺乏症的诊断依赖于实验室检查，建议我们检验科工作人员能熟练掌握纠正试验的操作方法，当遇到PT和APTT显著延长而FIB和TT正常的结果时，立即做纠正试验，根据纠正试验的结果决定进一步的检查，从而帮助临床快速找到病因。该病临床症状缺乏特异性，目前尚没有最佳治疗方案，因此很值得进一步研究以提高临床对该病的诊治水平。