寒冷冬天如期而至，冷风吹得人们的手和耳朵隐隐发疼，71岁的张阿姨胸痛，心悸十多天，而且在近日觉得乏力气促，全身使不上劲，于是去了医院做检查，血常规结果提示张阿姨重度贫血，血红蛋白只有33g/l，并且检验报告备注样本有冷凝集现象。张阿姨立即入院做进一步的检查，被医生告知她可能患有冷凝集素综合征。

张阿姨很纳闷：什么是冷凝集素综合征？

冷凝集素综合征（CAS）是由于冷凝集素在低温时凝集自身的红细胞，导致红细胞被破坏发生溶血性贫血和微循环栓塞的一组疾病。研究显示，它的发生以老年患者较多，与环境温度相关。冷凝集素，听起来或许有些陌生，但其实是人体内的一种抗体，在正常人体内也会少量存在，大多为免疫球蛋白M（IgM）型，低效价时一般没有临床意义。

然而在一些疾病或者病毒感染后，体内冷凝集素浓度增高，效价可高至1：1000，正如道家所说，盈满则亏，这时候高浓度的冷凝集素“伺机而动”准备做坏事了。原来，在寒冷冬天的低温下，在人体表温度低于32℃的微血管内，冷凝集素活动了它的“爪子”，抓住了红细胞膜上面的抗原并且结合，接连着把更多的红细胞凝集到了一块，在血管内激活了补体系统导致溶血，在体表则呈现出部分人群的耳廓，手脚指头发绀。加温保暖就能让冷凝集素“松手”知难而退，这种症状可消失。

那么什么原因会导致冷凝集素的增加呢？

常见的有继发于淋巴组织系统的恶性肿瘤，感染EB病毒，支原体或患自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎，系统性性红斑狼疮等。在患重症贫血、疟疾、骨髓瘤、腮腺炎、螺旋体病、恙虫病、肝硬化等疾病时冷凝集素也可增加。这其中最常见的情况为肺炎支原体感染和传染性单核细胞增多症，病程呈自限性，较少发展为临床上的溶血性贫血，预后良好。

当血液离开人体，在寒冷的冬天里，0℃-4℃是凝集反应的高峰温度，检验师能观察到患者的静脉血呈现细沙粒状，在显微镜下也能观察到红细胞的自凝现象。冷凝集样本直接上机检测血常规的结果是不能进行报告的，因为红细胞凝集将导致红细胞计数减低，而血红蛋白结果影响不明显，导致血红蛋白与红细胞比例失衡（一般健康人血红蛋白与红细胞比例为30：1），仪器进行报警。

如何解决这个问题而保证准确的结果呢？

其实，冷凝集素与红细胞膜抗原的结合是可逆的，这时候把血液拿到37℃的水浴箱中放置30分钟可以发现，细沙粒消失了，血液回归到均匀的状态，在未发现管壁内有凝集颗粒，即可混匀后立即上机再次检测。这是最基本的方法，适合常见的轻度和中度冷凝集的标本，需注意要尽快检测。

如果冷凝集素滴度较高，标本重度冷凝集，温育后标本遇到冷试剂仍然会出现凝集的情况，则采用温盐水或EPK稀释液对样本进行稀释，用稀释模式检测，尽量减少自身凝集对检测的干扰，或采用血浆置换法，用温盐水

置换血浆进行检测，虽然本法参考富血小板血浆的制备方法，然而有文献表示这依然容易造成血小板丢失，因此血小板值仍可报告置换前的数量。再进一步则可通过RBC人工计数确认最终结果。

以下为张阿姨初次血常规的结果，首先为贝克曼血细胞分析仪DXH800的结果，未经处理的样本直接上机，可以看到其红细胞计数0.98×10e12/L，远低于参考值下限；该标本的血红蛋白是33g/L，平均红细胞体积（MCV）111.14，参考范围（80-100）；且仪器报警“Dimorphic Reds”，注意红细胞直方图，能看到红细胞主峰右侧有一个小峰，这反映的是部分叠在一起乃至聚集成团的红细胞。

面对这样异常的结果，检验医师观察到样本凝集成细沙状附在管壁，推片瑞氏染色镜检可观察到红细胞存在凝集成团现象，于是其温育后立即上机再次检测，水浴后复查红细胞结果为下图，红细胞计数1.17×10e12/L，MCV恢复正常，观察到直方图中小红细胞峰也消失，检验师才敢放心审核报告，且备注样本有冷凝集现象，结果为37℃水浴后测定，请结合临床综合考虑。

除外周血外，张阿姨的骨髓涂片表示其红系增生明显活跃，比例增多，占35%，以中晚幼红细胞为主，易见分裂象；成熟红细胞明显大小不等，易见球形，嗜多色性红细胞，部分红细胞呈簇状凝集。既然骨髓造血功能好好的，为什么张阿姨会重度贫血呢？让我们再来观察其常规生化的结果，其中总胆红素61.9umol/L，结合胆红素35.7umol/L，非结合胆红素26.2umol/L，均为增高，结合临床表现，骨髓和外周血结果，正昭示着张阿姨患冷凝集素导致的自身免疫性溶血性贫血。

那么需要采取哪些实验室检查来确定冷凝集素综合征呢？

一般需要做冷凝集试验、直接抗人球蛋白试验和其他检查。来自检验科的报告单显示张阿姨的其他一些检查结果如下：冷凝集素实验阳性，直接抗人球蛋白实验阳性，抗核抗体阳性，抗RO-52抗体阳性，结合症状，临床医生对张阿姨的病情进行了评估，怀疑其存在风湿相关疾病，导致了冷凝集素增加，引发了自身免疫性溶血性贫血，同时继续使用相关药物进行治疗。

后记：面对血常规异常结果时，我们检验人员一定要谨慎，观察是否有仪器报警信息，结合散点图以及直方图来审核报告单，要掌握红细胞相关参数关系和熟悉血常规复检规则等。对于血常规有冷凝集，特别在冬天是冷凝集素综合征高发时段，冷凝集的细沙状附在管壁最容易被忽略了，要采取文章提到的措施进行复查，为临床提供更准确的结果，做细心负责的检验人。