广州市第八人民医院作为传染病医院，近年来收治了许多艾滋病（HIV）患者。为了使HIV患者的诊疗更加精准，我们常规开展了艾滋病患者的骨髓细胞学检查。在忙碌的日常工作中，我们收到感染科一名确诊HIV患者的骨髓涂片和指尖血涂片，镜检发现此患者骨髓片和血片中均发现疑似马尔尼菲篮状菌（简称：马菲菌）。

案例经过

病例概述：查阅病史，患者男性，41岁，1月余前无明显诱因出现乏力，伴咽痛、头晕，休息后不前缓解，症状持续加重。入院10天前就诊于外院，近日查HIV阳性，遂立即收入我院进一步治疗。

体格检查：体温：38.3℃。面颈部可见较多散在脐凹样皮疹（脐凹样皮疹是HIV患者感染马尔尼菲篮状菌的典型表现，皮疹类似图1所示）。

辅助检查：胸部CT提示：1、考虑双侧胸腔少许积液，并双肺下叶少许膨胀不全。2、双肺弥漫性淡磨玻璃影，感染可能。（注：马尔尼菲篮状菌特有的影像学表现：双肺呈间质性改变，呈弥漫性、粟粒状真菌性肺炎；片状渗出性改变；胸腔少量积液；纵隔淋巴结肿大等。）

实验室检查：HIV抗原抗体定量>50 COI↑。HIV-1RNA检测4.27×106 IU/mL↑。T辅助淋巴细胞 (CD3+CD4+)绝对计数：24个/uL↓。血常规:白细胞26.83×109/L↑，嗜中性粒细胞比例95.20%↑，血小板92×109/L↓。CRP 54.39mg/L↑。血培养涂片发现真菌菌丝（图2），转平板鉴定结果：发观马尔尼菲篮状菌（图3）。骨髓细胞形态学报告:1.符合感染性骨髓象；2.骨髓可见部分吞噬细胞吞噬疑似马菲菌及散在分布疑似马菲菌（图4）。3.外周血可见有核红及幼稚粒细胞。外周血片：可见疑似马菲菌（图5）。

案例分析

患者因“乏力1月余，腹泻、气促3天”入院，入院时查感染指标高，结合患者HIV病史+脐凹样皮疹+胸部CT报告+血培养结果+骨髓细胞形态学报告等，确诊为1、脓毒症(血，骨髓：马尔尼菲篮状菌，2、肺部感染，3、艾滋病。患者入院后予两性霉素B初始治疗后，症状较前好转，间隔一周，患者抽血化验，血培养结果为阴性。两周后，胸部CT感染病变较前好转。提示患者马尔尼菲篮状菌感染得到控制。

案例总结

HIV患者在病程进展中，极易发生机会性致病菌：马尔尼菲篮状菌感染^[1，2]。部分患者曾血培养或者骨髓培养出马尔尼菲篮状菌^[3，4]。当患者感染严重时，骨髓细胞涂片偶见马尔尼菲篮状菌^[5，6]。此例患者血培养出马尔尼菲篮状菌，骨髓未做培养，但骨髓细胞涂片易发现马尔尼菲篮状菌^[7，8]，甚至外周血涂片也可以发现散在分布疑似马菲菌^[9]。临床经验中，培养是报马菲菌阳性最多的，次之是骨髓涂片，外周血发现马菲菌的案例较少。这一例患者给我们敲响了警钟。我们在平时工作中，甚至是血常规镜检复检中，也许能直观地看到散在分布疑似马菲菌，进而缩短患者诊断过程，有利于早期诊断、早期治疗，更好地服务于临床患者。

参考文献：

1.Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in patients with chronic hepatitis C. The French METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology 1994;20:15-20.

2.Qin Y, Huang X, Chen H, et al. Burden of Talaromyces marneffei infection in people living with HIV/AIDS in Asia during ART era: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis 2020;20:551.

3.Li X, Zheng Y, Wu F, et al. Evaluation of quantitative real-time PCR and Platelia galactomannan assays for the diagnosis of disseminated Talaromyces marneffei infection. Med Mycol 2020;58:181-6.

4.Widaty S, Santoso ID, Ricky D, et al. Talaromycosis clinically and histopathologically mimicking histoplasmosis in an immunocompromised patient. Dermatol Online J 2020;26.

5.Xu Y, Liu C, Zhang Z, et al. The role of Periodic Acid Schiff stain on bone marrow smear to rapid identification of Talaromyces marneffei in a HIV-positive patient. Int J Lab Hematol 2020.

6.Chen Y. A Talaromyces marneffei infection with osteolytic lesions in an HIV-negative patient at non-endemic areas: A case report. SAGE Open Med Case Rep 2020;8:2050313x20938242.