不知道大家是否注意过新生儿高胆红素血症?

一般来讲高胆红素血症不过是一个生理性的过程，无需特殊治疗，多晒太阳让未结合胆红素加快分解，无疑既省钱又方便。但记住，物极必反！当高胆红素超过一定的数值和持续较长的时间，加上合并感染性疾病或遗传性疾病，这个时候还能镇定地再让家长抱着宝贝去晒太阳退黄疸吗？

一个普通的工作日，我如往常一样在电脑前审核血常规报告单。突然眼前的一个白细胞未分类的结果让我眼前一亮。惯性思维使然，想必又是一个血液病（白血病）？这时候复检流程一个也不能少。血常规结果见图1：

查找患儿的历史结果，明显的异常表现为WBC减低和网织红计数异常增高，见图2：

无需犹豫，涂片去揭开庐山真面目！DI-60此时凭借深度学习后的底气给我们找到了这样几个“不速之客”！莫非是传说中的胆红素结晶？

于是立刻拿出玻片去显微镜下证实一下，果然不出所料，就是传说中的胆红素结晶呀！见图A-F:

谨慎起见，立刻去Pumed输入关键词Bilirubin inclusions或Bilirubin crystals，果真查到了不少相关文献，由此进一步证实我们的猜测。同时心情也复杂起来，一方面因为胆红素结晶的发现颇有成就感；另一方面也为这个小宝贝的预后担忧，毕竟胆红素结晶的出现与预后不良相关性极高。下面咱们就聊聊这个“不速之客”的前世今生吧！

首先胆红素结晶不是在体内形成的，而是EDTA抗凝血离体后至少30分钟的产物，提示未结合胆红素在血液中的溶解度降低。当然先决条件为胆红素、尤其是未结合胆红素浓度极高。此患儿的总胆红素高达622 umol/L，间接胆红素589.7umol/L。又是什么原因导致的高胆红素血症呢？与临床沟通和翻阅病历后终于真相大白。

这可不是一个普通的新生儿高胆红素血症！！！

简要病史：

女，5日龄，急性起病。因“皮肤黄染3天，反应差伴拒乳1天”入院。缘于入院前3天无明显诱因出现颜面皮肤、巩膜黄染，进行性加重波及全身躯干四肢，无发热，无抽搐尖叫，无呼吸困难、发绀，无呕吐、腹胀等症状，家属予中药洗浴（具体不详）后黄疸未见消退。入院查体:T:38.2 ℃；P:194次/分；R:60次/分；BP:42/28 mmHg；体重:2.46 kg。嗜睡，反应差，皮肤弹性稍差，全身皮肤重度黄染，可见散在皮疹。前囟稍凹陷，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射稍迟钝。呼吸浅促，面罩吸氧下无明显发绀及三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心音低钝，律齐，未闻及杂音。嗜睡，反应差，肢端稍凉，CRT3s。握持反射、拥抱反射存在。

实验室检查：

血常规：WBC 2.38×10⁹/L,RBC 3.82×10¹²/L,PLT 149×10⁹/L,Hb 143g/L，CRP 2.1 mg/L，Ret% 1.7%；PCT 17.9 ng/ml；肝肾功能电解质结果：总胆红素 622.0 umol/L、间接胆红素 589.7 umol/L、直接胆红素 32.3 umol/L、白蛋白 29.4 g/L、阴离子间隙 25 mmol/L、血清碳酸氢盐 14.8 mmol/L、钾 3.45 mmol/L、尿素 11.5 mmol/L、肌酐 96.4 umol/L、尿酸 431.7 umol/L、肌钙蛋白I 0.55 ng/ml、乳酸 8.29 mmol/L；凝血结果：INR 1.23、PT 14.0 S；G6PD 2011；TORCH结果：巨细胞病毒IgG抗体(化学发光法)102.0 U/mL。

临终前复查血常规示：WBC 8.61×10⁹/L、RBC 3.67×10¹²/L、PLT 37×10⁹/L、Hb 147 g/L、CRP 5.5 mg/L。

患儿最终抢救无效死亡。

（1）直接死因：新生儿休克；

（2）辅助死因：新生儿败血症、心力衰竭；

（3）主要死因：急性胆红素脑病。

讨论：

血常规出现异常结果或者仪器报警未能通过自动审核或人工审核时，外周血涂片镜检是最常使用的验证和纠正结果的方法。除此以外，镜检还可以观察到细胞的异常形态、结构和成分。正因为如此，罕见的胆红素结晶才得以发现。

外周血的胆红素结晶多见于新生儿高胆红素血症。导致新生儿高胆红素血症的常见原因有败血症和溶血性疾病。该患儿虽然多次血培养结果显示阴性，但是感染性指标PCT居高不下，因此肯定了感染因素所致。细菌毒素破坏红细胞导致溶血，还可以抑制肝细胞内参与胆红素代谢的酶活力，所有这些致使未结合胆红素浓度明显升高。早期发病时以未结合胆红素升高为主，病程后期未结合与结合胆红素均升高。导致该患儿高胆红素血症另一重要原因在于G-6PD缺乏，因为感染较之其他情况更易诱发溶血。虽然患儿的G-6PD检测值接近正常，我们推测因为溶血导致大量酶进入循环，致使检测值假性升高。胆红素结晶形成的外在因素有哪些呢？它不是在体内形成的而是体外形成的产物，结晶的形成表明未结合胆红素离体后在EDTA抗凝血中因溶解度降低形成的产物。同时需要EDTA抗凝血和血液离体至少30分钟^[1]。

根据已报道的形成胆红素结晶的病例综合分析，几乎所有的患儿都未救治成功！是不是可以这样认为:胆红素结晶的形成往往预示病情严重？这些最终需要大数据统计分析提供有力的证据支持。

参考文献：

[1] Urmila D SH, Gautam NA. Bilirubin crystals in Neutrophils in Neonatal Hyperbilirubinaemia. Indian Journal Pediatrics, 1997; 64:93-96.