那些年，我们错过的婴幼儿血小板减少伴巨大血管瘤---卡梅综合征——2022科普散文大赛
作者：深圳市儿童医院 姚强
病例聚焦：
卡梅综合征（Kasabach-Merritt syndrome,KMS）又称巨大血管瘤-血小板减少综合征，于1940年由Kasabach和Merritt首先报道并命名，1997年Sarkar将KMS改为KMP（卡梅现象）(Kasabach-Merritt phenomenon，KMP)，其发病率约为0.0025%，是一种罕见的、存在严重并发症的血管瘤疾病，病死率10%-37%，多发于四肢皮肤和深部软组织。引起卡梅综合征的血管瘤主要是卡波西样血管内皮瘤(Kaposiform hemangio endothelioma，KHE)和丛状血管瘤(TuftedAgioma，TA)［1］，有学者认为这两种特殊的血管瘤本质是同一疾病，只是具有不同的临床表现而已［2］。不同于一般类型的血管瘤疾病，该病在血管瘤的基础上合并了血小板减少、微血管溶血性贫血及消耗性凝血功能障碍等一系列临床表现。卡梅综合征的血管肿瘤多位于皮肤、肌肉，典型的病变特征为青紫色或紫罗兰色斑块，肿瘤可向皮下层、软组织快速浸润生长，如侵犯内脏器官可产生压迫症状，从而引起器官功能衰竭。其好发于婴幼儿，80%发生于1岁内，好发年龄<6个月，发病无明显种族性差异，在婴幼儿血管瘤发病中占1%～8%[3]，女性患儿KMS的发病率较男性稍高，其临床病死率高达10%～37%。Croteau等[4]对107例KHE/TA患者进行回顾性研究显示KHE/TA人群发病率为0.91/100000,婴儿期为高发年龄(新生儿可占60％)，但也有在青少年及成人期诊断病例。
病因和发病机制：
KMS的血小板常呈急剧下降表现，多<50×109/L。1959年，Gilon等［5］提出了血小板阻滞理论。即血小板在肿瘤中阻滞并被破坏是导致患儿血小板降低的主要原因。后面有几个研究结果支持这个假设［6,7,8,9］。KMS的发生与病灶内血小板捕获、激活、聚集与消耗密切相关，目前认为血管发育异常及血管内皮细胞异常增生是导致患儿出现严重血小板减少和消耗性凝血功能异常的主要原因，红细胞也可在血管瘤内聚集并被破坏，出现微血管溶血性贫血[10]。
临床表现：
KHE/TA最常见的表现为孤立性、坚硬的皮肤或软组织肿瘤，质地不均匀，边界不清，表面皮肤似紫红色瘀斑，直径常大于5cm，病灶常见部位为颈部、腋下、腹股沟、四肢或躯干；约10％患儿的病灶可位于后腹膜、纵隔、肝脏、骨骼或肌肉，通常累及多个组织平面，但很少同时累及皮肤和腹腔器官，且肿瘤边界模糊（不明确），短期内血管瘤迅速增大是其特征，同时伴随血小板计数迅速增加，大约10%的KHE患者没有皮肤受累[4]。约70%的KHE/TA病例可发生KMS，病灶累及皮肤外器官是KHE/TA合并KMS的高危因素，且病死率较高[4]。发生KMS的血管肿瘤可呈侵袭性生长，但尚无远处转移的报道。不同于一般婴儿血管瘤，KHE/TA可以随时间自发变小，但很少完全消失[12,13]。
上图来自引用文献[14]
诊断标准[15]：
①巨大血管瘤伴出血倾向；
②血小板数量<100×109个/L；
③B超、MRI、CT等典型影像学特征（B超结果可见低回声团块，边界不清，内部可见丰富血流信号；CT结果可见不均匀明显强化影，与周围组织分界不清；MRI结果可见不均匀显著强化影）中至少一项阳性；
④除其它原因外引起的血小板减少。
实验室、影像学、病理检查：
A、实验室检查：KMS以血小板血栓形成、消耗性凝血功能异常和微血管内溶血为特征，相应实验室检查表现为血小板明显减少（常<50×109/L）、贫血、纤维蛋白原明显降低，因子Ⅱ、Ⅴ及Ⅷ减少，D-二聚体增高，而凝血酶原时间(prothrombintime,PT)和部分活化凝血酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)正常或稍异常，并发DIC的患儿则明显延长[16-17]。
B、影像学检查：是发现并了解KHE/TA病灶大小及受累部位的重要手段。1）超声检查最简便，是诊断和监测的主要手段。其内回声增强，适用于浅表病灶；2)CT检查对肿瘤的大小及浸润程度评估均较Ｂ超好，表现为均匀或不均匀的低密度灶，增强呈明显强化，可见条状、片状血管密度影；3)MRI诊断价值更高，T1W1加权多呈等、现高低不等信号，T2W1加权瘤体多呈等、高信号影，增强呈不均匀显著强化，并有典型的触礁表现(即真皮及皮下组织增厚，病灶向附近肌层浸润，周围水肿样图像，并可见扩张的淋巴管)，但其耗时长，部分危重病例难以实施。
C、病理检查：是诊断和鉴别诊断KHE/TA的最重要的手段（金标准）。KHE镜下表现为：瘤细胞多为梭行的血管内皮细胞，部分为圆形或上皮样，胞浆内可见空泡，呈浸润性生长的小叶状结节，边界不清，小叶由增生的血管和梭形细胞组成，可见缝隙状或新月形血管腔，其内可含有纤维蛋白原以及血小板微血栓[18]。TA镜下表现为“加农炮弹痕”样小叶结构，小叶主要由增生短梭形血管内皮细胞和周细胞组成[19]。免疫组织化学结果显示，血管内皮标记CD31、CD34及VEGFR3阳性[20-21]，淋巴系标记LYVE1、Prox-1、D2-40阳性[18,22]。提示KHE可能部分为淋巴源性，也可能与肿瘤周围浸润淋巴管有关，而GLUT1阴性（此标记阴性可与婴儿血管瘤相鉴别）。
治疗：
由于疾病的罕见性，目前既没有随机对照试验，也没有前瞻性研究，尚无明确治疗方案。2011年，有专家组召开会议，根据既往病例报告情况，提出一线治疗方案[23]，包括机械治疗方案、放射治疗、药理学方法和治疗凝血病。也有学者主张采用顺序的、多模式的方法治疗[24]。治疗应达到两个目的，一是控制病灶的进一步发展，减少病灶的体积，二是纠正和改善紊乱的凝血功能。卡梅综合征瘤体的位置和大小直接决定了应采用何种治疗方案。手术切除治疗是最佳的治疗选择，根治方法。
小结：
婴幼儿血小板减低，首先要排除先天性巨核细胞疾病和血小板疾病引起血小板减少，其次ITP最常见。急性白血病引起的血小板减低在实际工作中并不少见。非血液肿瘤，如神经母细胞瘤，肾上腺为最常见部位，其次是腹膜后、纵膈、盆腔及颈部等交感神经节细胞分布的部位。卡梅综合征，属临床罕见病，发病年龄小，容易导致严重并发症，部分患者也可发生在腹膜后和脊柱旁，临床上常出现误诊误治的情况，故应引起皮肤科、血液科及其他临床医生的重视！
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