作者：南方医科大学 温雅斯

在中国的史书上，对于疟疾多有记载，汉武帝讨伐闽越时期，“瘴疠多作，兵未血刃而病死者十之二三”，清乾隆期间数度进击缅甸都因疟疾而频频受挫，有时竟会“及至未战，士卒死者十已七八”足以证实其为最为流行而又凶险的疾病之一，甚至在很大程度上来说改变了人类历史的演进方向。

早在先秦时期，我国最早的医学典籍《黄帝内经》，就对疟疾的症状进行了详细记载：续作有时，寒栗鼓颔，寒去则内外皆热。简单翻译一下，就是周期性的先发冷后发热。古印度人将周期性发作的疟疾，视为一辈子也治不好的“疾病之王”；苏美尔人则认为疟疾是由“瘟疫之神”带来惩罚世人的。即使在强大、文明的罗马帝国，也有很多著名学者认为疟疾是一种神罚，为了不让神罚降临在自己身上，当时的人发明了各种千奇百怪的办法，比如在身上贴满符咒、拿鱼的牙齿当护身符，甚至把蜘蛛包在黄油里生吞下去。

2011年9月我国著名药学家屠呦呦教授及其团队发现青蒿素——一种用于治疗疟疾的药物，此举挽救了全球特别是发展中国家的数百万生命。同年，屠呦呦教授获得拉斯克奖和葛兰素史克中国研发中心“生命科学杰出成就奖”2015年10月，屠呦呦教授获得诺贝尔生理学或医学奖，理由是，她发现青蒿素，这种药品可以有效降低疟疾患者的死亡率。为全球抗疟做出重大贡献。那么作为检验工作者，我们来了解下所谓的疟疾以及如何精准识别疟原虫吧。

疟原虫是引起人体疟疾的病原体，寄生于人体的疟原虫有4种：间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫，分别可以引发间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟疾病。疟原虫检查一般是通过薄、厚血涂片染色，直接查找病原体。

疟原虫在人体内会经历红细胞外期和红细胞内期两个发育时期，但是疟疾的病原学诊断主要是检查红内期的疟原虫，因此，我们必须熟悉红内期原虫形态特征和被寄生红细胞的形态变化。

疟原虫在红细胞内的生长变化如下：裂殖子侵入红细胞内，初期似戒指状，红色的核点，蓝色环状的胞浆，称为环状体即小滋养体。环状体发育长大，胞浆可伸出不规则的伪足，以摄噬血红蛋白，此为大滋养体。未被利用的血红蛋白分解成正铁血红素颗粒蓄积在原浆内呈棕褐色，称为疟色素。大滋养体继续发育，其核与原浆进行分裂，形成裂殖体。如果原虫胞核增大但不分裂，最后发育成为配子体。

除了疟原虫本身的形态特征不同外，被寄生的红细胞形态变化及出现的额颗粒状小点也因种而异。例如被间日疟原虫寄生的红细胞可以变大，颜色变浅，常有明显鲜红的薛氏点；被恶性疟原虫寄生的红细胞其大小正常，但出现粗大的茂氏点。

下面分享一个间日疟原虫感染的案例。该患者因“畏寒反复发热10天，检查发现胰头部占位1天”入院。入院后，患者首次血常规检查结果如图1所示。

图1 首次血常规检查结果，红色方框内为异常结果，红色箭头所指为异常细胞群

首次血常规结果显示血小板计数为62×109/L，且血小板分布直方图异常，曲线主峰右移，曲线右侧不平滑，有锯齿状刺突。WBC Flag(s)提示可能有“异常淋巴细胞”；另外，散点图中中性粒细胞群下方位置出现了明显的异常细胞群（图1中红色箭头所示）； RBC Flag(s)提示可能有“感染红细胞”。

对该标本进行人工镜检，首先确认了各类白细胞形态无明显异常，即无异常淋巴细胞；然后重点观察可疑为“感染红细胞”的异常细胞群。这类异常细胞体积比正常红细胞稍大一些，胞质粉红色，有颗粒，有的“胞核”几乎充满整个细胞（图2箭头所示），有些仅可见“裸核”（图3箭头所示），“胞核”呈蓝色，内有棕黄色的颗粒散在分布，有紫红色的深染区偏于一侧，还发现了胞内存在环状结构的感染红细胞（图4箭头所示）。此类“感染红细胞”即为疟原虫的配子体和环状体。

图 2 红色箭头所指为间日疟原虫的配子体

图 3 红色箭头所指为间日疟原虫的配子体

图 4 红色箭头所指为间日疟原虫的环状体

此外，疟原虫的大滋养体及裂殖体、包括配子体以及内合的疟色素颗粒结构，在溶血素的作用下仍可保持虫体完整。因此XN9000全自动血细胞分析仪检测样本，该群细胞的SSC（侧向散射光）接近中性粒细胞群，但SFL（侧向荧光）低于各白细胞群。因此，推测该病例的白细胞分类散点图中浅蓝色中性粒细胞细胞群的下方出现异常散点团即为配子体、“感染红细胞”。

疟原虫有完整的类粒细胞结构-核、浆、疟色素颗粒。因此，血液中的疟原虫肯定对血细胞仪器计数有影响和干扰，这些干扰在细胞散点图上就会呈现出来，对我们检查疟原虫的存在有所提示和帮助，而且对形态鉴別具有一定价值。疟原虫的大滋养体及裂殖体、包括配子体以及内含的疟色素颗粒结构，在溶血素的作用下仍可保持虫体完整，所以可影响白细胞计数。在 Sysmex系列血常规分析仪计数时，WBC-WDF散点图可有明显分布异常，而且不同发育阶段因疟色素颗粒多少及聚集状态、裂殖子数目多少、虫体大小均会不同程度影响散点图。此案例提示我们，在日常工作中，检验工作者要充分重视仪器的报警信息，严格执行复检程序，尤其需要注重形态学检查，形态学检查是我们检验师的有力武器，在病因的侦查以及疾病的鉴别诊断中都起着至关重要的作用。

最后，我想表达的是，青蒿素治疗疟疾虽然很有效，但也无法预防疟疾。在那些气候湿热，卫生条件又很差，污水遍地，蚊虫横行的地方，疟疾依然在威胁着上亿人的生命健康。人类已经和疟疾斗了很久，接下来可能还会一直斗下去，但我相信，只要还有像屠呦呦一样的人在为之不懈地努力，我们一定能等到疟疾被彻底攻克的那天。