作者：柳州市柳铁中心医院检验科 陆贞妮

日常报告审核中，对一份血常规仪器报警未成熟粒细胞>5%，散点图异常的标本进行复片镜检，突然发现中性粒细胞胞质内含有蓝绿色物质（图1），为排除污染及染料沉积物，使用另一台推片机及人工推片染色镜检，均发现中性粒细胞胞质内含有蓝绿色物质（图2、图3、图4）。

这不禁让我们想起了中性粒细胞绿色包涵体，这个只在个例报道中才能见到的物质（图5）。

绿色包涵体究竟为何物呢？

绿色包涵体，是指在中性粒细胞或单核细胞胞浆内出现1个或多个绿色的包涵体，大小不等、形状圆形或不规则、亮绿色的包涵体（图5）。部分中性粒细胞伴有大量的胞质空泡和中毒颗粒。

图5：绿色包涵体（引用黄道连老师图文）

需与杜勒小体相鉴别，杜勒小体是中性粒细胞因毒性变化而保留的局部嗜碱性区域，呈圆形、梨形或云雾状，直径为1-2μm，界限不清，可染成灰蓝色，是细胞局部不成熟，即细胞核与细胞质发育不平衡的表现，也是细胞严重毒性变化的表现（图6）。

图6：杜勒小体

回顾分析

患者信息：女，82岁，1周前无明显诱因下出现“纳差、乏力、自理能力下降，发热5小时”于2021年12月23日急诊拟“肺部感染”入院，体温39.4℃。否认发病前14天内曾接触新冠病例及密切接触者，否认肝炎、结核等传染病史，否药物过敏史及输血史。既往因腹部疼痛在我院住院，诊断：1.心力衰竭，心功能Ⅱ级；2.肾功能不全；3.冠心病；4.上消化道出血；5.胃窦溃疡；6.高血压；7.低钾血症等。

本次入院初步诊断：1.肺部感染；2.心律失常；3.心力衰竭；4.十二指肠球降交界部巨大溃疡；5.急性脑血管意外；6.胃窦溃疡；7.冠心病等。患者12.23-12.30检查结果汇总见表1。

通过上述检验结果数据的综合分析，可以得知：

1. 该患者从住院以来，一直存在感染，中性粒细胞和中性粒细胞比例持续性增高，CRP持续性升高；

2. 极高的FDP和D-二聚体浓度提示患者存在血栓性疾病，深静脉血栓的形成；

3. 12.24日微生物血培养结果显示：左右手需氧菌、厌氧菌均阳性提示大肠埃希菌，考虑菌血症；

4. 12.29日开始，出现急性肝功能损伤、心功能损伤；

5. 血涂片检查一直未见异常细胞，直到12.30日才发现中性粒细胞绿色包涵体；

6. 12.30日乳酸水平急剧升高，出现酸中毒现象。最终多器官衰竭。

查阅相关资料显示，目前对绿色包涵体的来源尚未明确。大部分文献提示与急性肝衰竭相关，大多数患者出现此包涵体时病情极其危重，并认为是中性粒细胞和/或单核细胞吞噬了肝细胞损伤的产物。Harris等人^[1]提示绿色包涵体可能是一种胆汁相关产物胆绿素，但确实无特殊的胆绿素染色方法来证实。

另有文献报道^[2,3]几乎所有患者的共同特征是缺血性或低氧性肝炎，伴随转氨酶急剧升高，随后病情迅速恶化，其中致命的病例与乳酸性酸中毒有关。光镜和电镜显示内含物富含脂质，可能来源于坏死的肝实质细胞释放的脂褐素样物质^[4]，大多数患者在检测到中性粒细胞绿色包涵体时，已被诊断为严重疾病。

总结

外周血粒细胞胞浆出现绿色包涵体现象较为罕见，镜检若看到此包涵体，应考虑患者此时病情危重，该包涵体最常与转氨酶升高、肝衰竭和高早期死亡率相关，建议以“危急值”报告临床。

形态学检验人员对绿色包涵体应有较高的认识，对于血涂片复检工作，应当持之以恒。通过本案例再次给检验人员发出“警告信号”：镜检不能丢，复检规则不是形同虚设。同时应多与临床沟通，使每一份报告单在临床的诊断治疗工作中起到重要的作用。

参考文献

[1] V.N.Harris, J. Malysz, M.D. Smith, Green neutrophilic inclusions in liver disease[J]. J Clin Pathol. 2009, 62(9): 853-854.

[2] J.Yang, A. Gabali, Green neutrophilic inclusions: current understanding andreview of literature [J]. Curr Opin Hematol. 2018, 25(1): 3-6.

[3]  T.O.Hodgson, A. Ruskova, C.J. Shugg, et al., Green neutrophil and monocyteinclusions - time to acknowledge and report [J]. Br J Haematol. 2015, 170(2):229-235.

[4] Hodgson TO,Ruskova,et al. Green neutrophil and monocyte inclusions-time to acknowledge and report. Br J Haematol. 2015,170(2):229-35.