作者：深圳市儿童医院检验科 毛晓宁 曹科

不少人“谈核色变”，这里的“核”指的是结核。结核感染往往隐匿，不易察觉，实验室检查方法包括涂片、培养、分子生物学和免疫学方法等。查找病原是诊断的金标准，但临床工作中往往难觅结核菌踪迹，致使长时间漏诊；另一方面不少非结核病患者，在无法排除其他疾病时，临床会误认为结核菌感染，导致长时间误诊误治。下面这个案例就是长时间在结核与非结核之间徘徊，始终难于明确诊断。

本案例的主人公是一位13岁的学龄期男童，于10天前（4.15）无明显诱因出现腹胀，1-2天排1次大便，糊状为主，无脓血；胃纳较差，近期体重下降约2kg。患儿平素体健，既往无特殊。家庭中无肝炎、结核病等传染性疾病。

原因何在？ 去医院一探究竟！

求医第一站：4.25---广东某医院 门诊就诊（考虑结核“君”）：

辅助检查：血常规、肝肾功、尿常规、粪常规等常规检查未见明显异常。腹部超声提示腹腔大量积液。

学龄儿童以腹胀为首发症状，腹部超声发现腹腔大量积液，伴胃纳较差、近期体重下降，其余辅助检查均阴性，根据临床表现联想到是否存在结核杆菌感染？

求医第二站：4.26-5.10---广东某大型三甲妇儿医院住院治疗（寻找结核“君”）：

专科检查：腹部：腹膨隆，以上腹部明显，无腹壁静脉曲张，中上腹及左下腹有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾触诊不满意，墨菲氏征阴性。叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，双肾区无叩击痛。肠鸣音减弱，2-3次/分，无气过水音，未闻及血管杂音。其余未见异常。

辅助检查：

1、实验室检查：血常规、CRP、凝血功能、肝肾功能未见明显异常；红细胞沉降率偏高，为48mm/h；PPD、T-spot结果阴性；腹水常规：颜色 黄色 ，透明度 微浊，凝固度 不凝固，白细胞：883*10⁶/L，粘蛋白 弱阳性，白细胞分类：单个核85%，多个核15%；腹水生化、一般细菌涂片、结核菌涂片、结核菌PCR、培养未见异常；肿瘤标志物：癌胚抗原：71.4ng/ml↑、糖类抗原125:75.1U/ml↑，AFP、糖类抗原153、糖类抗原199、鳞状细胞癌抗原均正常。

2、影像学检查：

①上腹部CT平扫+增强提示大量腹腔积液，右中上腹部肠管（横结肠？）炎性改变并钙化，结核？。

②心脏超声、胸片：均未见明显异常。

3、内镜检查：

①电子胃镜：慢性浅表性胃炎（胆汁返流）。 

②电子肠镜：横结肠粘膜充血水肿明显，伴增生，肠腔狭窄，肠镜不能继续前进，镜检诊断：横结肠炎性狭窄？

临床诊断：1、腹水（待查因）；2、慢性浅表性胃炎（胆汁返流）；3、横结肠炎性狭窄？

住院期间所做的一系列结核菌有关检查结果均阴性，大量腹水病因未明，给予补充白蛋白、利尿等对症支持治疗。虽然两个肿瘤标志物结果轻度升高，但影像学检查和内镜检查均予以否定。（由于住院2周时间，仍未能明确诊断，家属要求出院。）

求医第三站：5.11---深圳市儿童医院就诊（山路十八弯）：

5.11患儿无明显诱因出现发热，热峰39.7℃，伴畏寒、寒战，至本院急诊就诊。急查血常规、CRP未见异常。为进一步治疗，拟“腹腔积液（大量）查因”收入感染科住院。

入院查体：双侧颈后可扪及数个黄豆大小淋巴结，质中，无粘连，局部无红肿，无压痛；双侧扁桃体Ⅱ度肿大；腹部膨隆，以上腹部为主，腹壁静脉无曲张，中上腹及左下腹有压痛，无明显反跳痛；肝脾触诊不满意，肠鸣音2-3次/分钟，移动性浊音阳性；余无异常。

辅助检查：

1、实验室检查：腹水常规：红细胞7000*10⁶/L、白细胞512*10⁶/L；腹水生化未见异常；肿瘤标志物：癌胚抗原：89.1ng/ml↑；结合免疫分析、淋巴细胞免疫分析、肺炎支原体IgM抗体未见异常。

2、影像学检查：

①腹部超声：肠壁声像异常，考虑炎症性肠病，腹腔积液（大量），右肾囊肿。

②腹部三位片：大量胸腔积液。

③腹部CT：腹腔大量积液，肝肾体积较小；上腹部肠管内多发钙化影；双侧胸腔少量积液。

临床重点考虑：

1、感染性疾病？：患儿，男，学龄期儿童，以腹胀、腹水为主要表现，伴胃纳变差，近期体重下降，需考虑腹腔感染可能，不除外结核等，但患儿无反复发热，无乏力，无盗汗等中毒症状，外院完善结核相关排查未见结核依据，暂不支持，积极追踪相关检查结果明确诊断。

2、肿瘤性疾病？：患儿以腹胀为主要表现，进行性加重，超声提示腹腔大量积水，腹水检查提示渗出性病变，结合外院及我院肿瘤标志物提示癌胚抗原升高，需考虑肿瘤性疾病可能，但B超、CT暂不提示，积极追踪腹水结果。

杠上结核“君”：临床医生电话联系检验科，沟通患儿以腹水起病、消瘦、影像结肠钙化灶，高度怀疑结核，请检验科仔细查找抗酸杆菌。

于是我们对患儿腹水标本制片进行革兰、抗酸和六胺银染色查找病原菌，并未查见抗酸杆菌，仅偶见真菌孢子，但此结果不能解释患儿病情。既然未能找到确切病原体，报告阴性结果就结束了吗？当然不是！患儿腹胀原因依旧是个谜团！

虽然患儿腹水常规白细胞数量仅轻度升高，仪器检测结果提示单个核细胞为主，其细胞形态有无异常呢？观察细胞形态是否能为临床诊断提供参考依据呢？

解开谜团：于是我们加做腹水细胞学检查（瑞吉染色），结果令人大吃一惊：腹水涂片中查到少量的异常细胞：成堆分布为主，多数呈腺腔样排列，胞体较大，胞浆量丰富，胞浆云雾状，界限不清，互相融合，胞核一个或多个，胞核大小不一，染色质较细致，部分可见核仁。提示腺癌细胞可能，请结合临床。见图1：

遂立即致电感染科医生，腹水细胞学结果结合肿瘤标志物检查，提示患儿腺癌可能。

随后患儿在5.13病情进一步加重，出现腹膜炎表现，结合检验科腹水细胞学检查结果，临床医生行剖腹探查术。

术后诊断:1.横结肠占位，2.大网膜弥漫性病变，3.全腹腹膜炎，4.大量腹水

迷雾散尽：病变组织病理诊断：结肠粘液腺癌！

对结核“君”一往情深，终究还是错付！

此病例诊断过程如此曲折，影响因素有二：

1、本病例患儿在外院及本院多次影像学检查中均未能发现占位性病变，可能由于肿瘤组织与肠腔组织相似，且向肠腔内生长，其影像学特征与正常组织相似，导致影像学结果假阴性；电子胃肠镜检查、组织活检是明确胃肠系统疾病的金标准，但由于此例患儿肿瘤组织向肠腔内生长，导致肠腔狭窄，肠镜检查时未能进入肿瘤组织部位，未成功取材，造成了组织活检结果阴性。

同时患儿的临床表现与结核相似，以及影像学钙化影的出现、结合患儿体重减轻、腹水的出现，常会诱导临床误认为是肠结核，给临床诊疗带来严重干扰。

2、小儿结直肠癌及其罕见，最常表现为腹痛(80%)、呕吐、便血以及大便形状改变；晚期病人可表现为体重减轻、贫血、食欲不振等；有的患儿以腹胀、腹部肿物、急性腹痛及急性肠梗阻等表现就诊。本患儿仅出现腹胀、腹水、体重减轻症状，造成诊断的延误。

深情错付，引起我们深思：

1、目前大多辅助检查项目均有其优缺点，临床不能唯金标准论。遇到复杂病例，各种检查手段应互相结合，取长补短，可帮助临床少走弯路。

2、患儿的腹水标本在检验科主动加做腹水细胞学检查后，终于发现重要线索：可见符合腺癌细胞形态学特点的异常细胞，这给临床提供了重要的信息---结核“君”是谜障，真正的元凶在于异常细胞！这为后续的剖腹探查术提供了极有价值的指针，术后病理结果也印证了检验细胞学检查的重要价值。

3、本病例诊断之曲折主要在于忽略了临床检验形态学的重要性。病程前中期达不到手术指针，无法剖腹探查，多次影像学未能有效提示有占位病变，多次引流的出腹水常规未见明显异常---但是腹水细胞学却发现了其中的端倪，提示重视体液细胞形态学的必要性。

参考文献

[1]任东林,袁汉雄,林帝颂,张思奋,罗湛滨. 儿童大肠癌的临床病理特点及预后 (附5例报告)[J]. 大肠肛门病外科杂志,1996(03):1-3.

[2]温哲,张金哲,王焕民. 小儿大肠癌—附2例报告及文献复习[J]. 罕少疾病杂志,2007(01):21-24.

[3]陈昌斌，游洁玉，欧阳文献.小儿肠结核5例临床分析[J].中国实用儿科杂志，2007（12）：947.