作者：深圳市儿童医院检验科 张艳 曹科

“一闪一闪亮晶晶，满天都是小星星”，漆黑的夜，闪亮的星，神秘而浪漫。一般人肯定想不到，这样的画面竟然在检验实验室也能上演。

小伙伴们，你们好呀，我就是在实验室会出现的“星星”，被检验人戏称为“隐君子”，但千万别被我美好的名字欺骗哦，因为我非君子乃真菌，感染了可能引起肺隐球菌病，我还善于藏身不易被医生发现，下面这个案例就能充分体现这一点。

洋洋，男孩，13岁5月龄，于1天前无明显诱因出现胸痛，表现为深呼吸时右侧胸部疼痛。入院后医生查体，发现左侧颈部可触及数枚肿大淋巴结，最大的约花生米大小；双侧扁桃体I度肿大；双肺呼吸音粗，右上肺呼吸音较左侧稍低，除以上外无任何不适。

外院胸部CT提示右肺上叶、左肺下叶多发片状影，部分空洞形成。洋洋的舅公曾有“肺结核”病史，爷爷有肺癌。

初步诊断：

1.肺结核：但无咳嗽、午后潮热、盗汗等表现；

2.肺脓肿：但无发热、咳嗽等表现，予抗生素治疗，动态观察肺部影像学检查；

3.肺真菌病：目前无明确真菌感染证据。

鉴别诊断:

1.韦格纳肉芽肿:洋洋有鼻窦炎病史，需考虑韦格纳肉芽肿嗜酸性相关血管炎；

2.肺癌。

为了明确诊断，医生开了一系列检查寻找病因，但没想到这一找就是二十天。

初步检查 2月24日～2月26日 血常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、体液免疫、凝血四项、CRP、降钙素原、血沉、血涂片等检查未见异常；过敏原筛查、肿瘤标记物、自身抗体、结核杆菌DNA（血、咽拭子）、结核免疫分析（本院）、结核菌涂片、真菌D-葡聚糖、微生物痰一般细菌涂片、痰培养均阴性。

医生重新整理思路，依然认为患儿感染肺结核的概率较大，但也不能除外真菌感染。为明确诊断，于是做了纤支镜检查。

遇到障碍 2月26日～3月3日 支气管肺泡灌洗液相关检查均无阳性感染病原的检出：包括细胞学、结核菌涂片、结核杆菌DNA、一般细菌涂片、培养、呼吸道病原13项、高通量测序（未发现病毒、真菌、分枝杆菌、寄生虫感染，检出的细菌中没有致病菌）。

困难重重 3月4日 影像学检查：（胸部CT平扫+增强+三维重建）：

1.两肺多发病变，部分伴液化坏死及空洞形成，考虑感染性病变（真菌感染可能）。

2.右肺下叶外基底段点状钙化；右侧胸腔少量积液。

3.肝VII段钙化灶。

临床发现抗感染后复查胸部CT较以前并无好转，目前病因还不明确，继续排查结核等相关感染性疾病，考虑特殊类型病原体（结核？真菌？）以及免疫缺陷性疾病。

3月7日 实验室检查：辅助性TH1/TH2细胞因子、淋巴细胞亚群分析、外院结核免疫分析、真菌D-葡聚糖，这些检查结果均阴性！

希望渺茫 3月9日 外送金域念珠菌、隐球菌、曲霉菌抗原抗体三项，其中曲霉菌IgM抗体（+），但临床综合病史等多方面因素考虑后认为曲霉菌感染依据不足。全外显子测序（-），也排除了免疫缺陷病，现胸痛病因仍然未明。

破釜沉舟 3月12日 几乎把所有检查都做了，但还是找不到病原学依据，最终医生与家属沟通后决定进行胸腔镜探查+右肺上叶活检+右侧胸膜病变切除术。将切除的病变组织送病理科检查：未发现肿瘤细胞及其他异常，送检验科做结核菌涂片：未见结核杆菌。

拨云见日 3月12日 切除的病变组织送检验科做细胞学涂片时终于看到了胜利的曙光：瑞吉染色（图1），经验丰富的检验人员发现巨噬细胞吞噬真菌孢子，通过六胺银染色（图2）和墨汁染色（图3）明确是隐球菌！

水落石出 3月17日  切除的病变组织真菌培养鉴定为：新生隐球菌，一路曲折后，胸痛的真凶终被找到，洋洋确诊是肺隐球菌病！！

现在给小伙伴们普及下我和肺隐球菌病的相关知识。

我的学名叫新生隐球菌，是酵母样真菌，广泛存在于腐木、鸽粪、水果、土壤、蔬菜或空气中，可形成含有真菌的气溶胶经呼吸道进入人体，因此感染的首发部位多位于肺部，我的担孢子和多糖荚膜非常小，吸入后易沉积于肺泡和终末细支气管，另外我对中枢神经系统也特别青睐。

肺隐球菌病就是我入侵人体后引起的一种少见的亚急性或慢性侵袭性的肺部真菌病。临床表现包括发热、干咳、呼吸困难、胸痛、盗汗和体重减轻，碰到年老体弱和免疫系统缺陷者，别说肺部和脑部，播散至身体的任何部位甚至致其死亡我也是干得出来的。但对于免疫功能正常的患者我只能潜伏静待时机，此类患者可无临床症状，或症状轻微、不典型，以非特异性症状为主，比如胸闷、咳痰咳嗽、喘息等，且影像学检查也不特异，与炎症、结核以及肿瘤等病变的鉴别诊断难度较大。

误诊、漏诊，延误治疗，会加重患者经济和精神负担，及早诊断成为治疗的关键。肺隐球菌病的诊断方法包括组织学检查、血清隐球菌抗原检查和影像学检查等。

组织学检查：若在痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液或肺部结节的活检标本中涂片观察或培养出隐球菌。

隐球菌抗原：对免疫功能正常者而言，抗原检测诊断肺部感染的敏感性较差。无论宿主免疫功能是否正常，监测血清隐球菌抗原滴度都不能帮助确定疗程。

影像学检查：免疫功能正常的肺隐球菌病患者中，影像学特征多变，其常见的胸部CT影像为多发的结节或团块型,双肺可见单发或多发结节或团块状实变影,分布于双下肺外后基底段或胸膜下,病灶呈散在密度不等的结节,边缘毛糙,部分可见分叶。

案例中洋洋属于免疫功能正常的孩子，隐球菌抗原的局限性和影像学检查的不特异使得诊断变得困难，巧合的是洋洋舅公曾有“肺结核”病史，而爷爷有肺癌，这才让医生在结核的坑里兜转徘徊。本以为我能继续隐匿在洋洋体内，没想到经验丰富的检验人员具有火眼金睛，从涂片瑞吉染色就盯上了我，墨汁染色后才会有隐君闪亮，让我提前登场，这也说明细胞形态学检查真的功不可没。

再来看感染了肺隐球菌病该如何把我消灭？针对隐球菌肺炎的治疗，主要依据隐球菌感染诊治指南的推荐，给予氟康唑或联合氟胞嘧啶抗真菌治疗，大多可见病灶明显吸收好转，如果影像学显示仍未完全吸收，必要时可考虑手术治疗。

虽然我与人类呼吸同一片空气，但大多时候迫于人体强大的免疫系统和抵抗力，我即便入侵人体后也无法施展身手，所以小伙伴们，要想拒我于千里之外，锻炼身体，增强抵抗力是关键哦。

参 考 文 献

[1]赖国祥，张玉华，林庆安，等.国内22年肺隐球菌病回顾性分析[J].中国实用内科杂志，2005,25，(2):176-178.

[2]傅顺金,许攀峰,周华,等.52例肺隐球菌病的临床及影像特点与隐球菌荚膜抗原检测结果的关系[J].中华医院感染学杂志,2018,28(22):3397-3400+3409.

[3] 严群锋,孙正林,高银,等.支气管肺泡灌洗液隐球菌涂片及培养联合抗原检测对肺隐球菌病的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(08)：711-716.

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