从凝血指标看肝病出血/血栓并发症的中西医结合
以前我们认为，由于肝脏疾病影响血小板合成和功能，同时伴有凝血因子合成减少和纤溶亢进，肝脏疾病患者被认为是出血并发症的高危人群。然而，这些患者也可能会出现血栓并发症，因为肝脏也参与各种抗凝血和抗纤维蛋白溶解蛋白的合成，所以现在更多的研究认为，肝病患者的止血系统实际上处于出血和血栓的重新平衡状态，而且相对于凝血正常的人来说，肝病患者的凝血平衡更脆弱且更难把控。
近来研究发现凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)等常规凝血试验无法反映止血系统的这种再平衡。因此，这些测试不能用于评估肝病患者的出血或血栓形成风险。肝病患者异常凝血检测结果的解释和管理仍然是一个常见但具有挑战性的课题。
中医藏象学理论讲：“肝藏血，主疏泄”，其含义可概括为：肝脏有贮藏血液、调节血量及防止出血的功能。《黄帝内经》和《灵枢·论疾诊尺篇》描述肝胆感受夏暑湿热之邪，在临床出现 “面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食”的体征，并伴有黏膜部位出血，如：鼻衄、牙龈等，皮肤易见瘀斑。
西医肝病患者的出血/血栓问题与中医的“肝藏血”思想不谋而合，很多中医大家也从中西医结合的角度提出了“治血先治肝”的理论，认为湿热、气滞、瘀血等病理因素阻滞气血运行，致肝疏泄失司，不能固摄血液而致出血，提出治疗根本应以恢复肝疏泄功能为主。
所以，对于肝胆疾病出血/血栓的中西医结合，笔者认为可以通过凝血机制入手：
1. 当代方剂的药理研究：
有基础研究表明，治疗黄疸的袁茵陈蒿汤的中药提取物具有护肝、抗血小板凝聚、抗血栓和溶解纤维蛋白原的功能，从而发挥恢复肝功能、促凝血的作用，那么除了以上常规的凝血项目，还有哪些因子可以反映凝血功能呢？见表1。
表 1 肝病患者止血各期凝血因子变化研究总结
凝血阶段 | 凝血因子 | 抗凝血因子 |
初级止血 | VWF水平升高； ADAMTS 13水平降低 | 血小板减少症 功能性血小板缺陷 |
第二期止血 | 低抗凝因子：蛋白 C、蛋白 S、蛋白 Z、蛋白 Z 依赖性蛋白酶抑制剂、抗凝血酶、肝素辅助因子 II 和 a2-巨球蛋白。 高促凝因子：VIII；受损的 TFPI-蛋白 S 抗凝系统 | 低促凝因子：纤维蛋白原、因子 II、V、VII、IX、X、XI |
第三期止血 | 纤溶酶原降低 PAI-1升高 | 高水平的 t-PA 低水平的 TAFI、因子 XIII 和 a-2-抗纤溶酶 |
缩写：ADAMTS 13：一种具有 1 型血小板反应蛋白基序 13 的去整合素和金属蛋白酶； PAI：纤溶酶原激活剂抑制剂； TAFI：凝血酶可激活的纤维蛋白溶解抑制剂； t-PA：组织纤溶酶原激活剂； VWF：冯维勒布兰德因子。
如果将以上标志物与相应方剂中药提取物对应起来，可能会更好的解释中药治疗肝病出血/血栓的靶点及相关机制，为中药走向世界科学系统提供道路。
2. 对需要侵入性手术的肝病患者先进行中医治疗，恢复肝脏的“藏血”功能：
临床上，预防性使用血液制品可能会导致出血而不是预防出血，但是在对肝病患者进行侵入性手术前通过输血来纠正凝血异常的现象仍然常见，人们迫切想找到一个缓解肝病进展、改善肝病患者凝血功能的方案。
现有数据表明抗血栓治疗可以减缓肝病的进展。如果得到证实，这一发现可能会引发晚期肝脏疾病患者管理的革命，如（早期）肝硬化患者的临床管理。
中医一直以来秉承“治未病”的思想，如果对需要侵入性手术的肝病患者，或者更早期阶段的肝病患者进行中医护肝、抗炎治疗，可能会减少患者术后并发症的风险，延缓早期肝脏疾病的进展。这些需求都利于中医方剂的推广和中西医在临床治疗上的结合。
综上，在凝血指标的基础研究和临床应用上，中西医都有很多契机结合，希望可以通过更好的、有机的结合中西医，为临床肝胆疾病的患者带来更多的希望。
参考文献
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